Acide Hyaluronique contre Mitomycine-C dans la Dacryocystorhinostomie Externe (HAM-DCR)

La dacryocystorhinostomie (DCR) est la procédure standard pour l'obstruction du canal nasolacrimal, obtenant un taux de réussite variant entre 80 et 95 %, visant à rétablir le drainage des larmes en créant un passage direct entre le sac lacrymal et le méat moyen de la cavité nasale (1). Cependant, l'échec postopératoire dû à la fibrose et à la fermeture de l'ostium causées par une prolifération excessive des fibroblastes et un dépôt de matrice extracellulaire reste une préoccupation majeure (2). Pour contrer la fibrose, divers adjuvants tels que la Mitomycine-C (MMC) et l'Acide Hyaluronique (HA) ont été utilisés. La Mitomycine-C a été découverte à partir de cultures de Streptomyces caespitosus. C'est un médicament alkylant qui inhibe la transcription de l'ADN en ARN en créant des liaisons croisées au sein du brin d'ADN, inhibant ainsi la synthèse des protéines ; principalement utile comme médicament chimiothérapeutique. Elle peut également inhiber la prolifération des fibroblastes, ouvrant ainsi la voie en tant qu'agent anti-adhésif dans diverses chirurgies en ophtalmologie telles que la chirurgie du strabisme, la chirurgie du ptérygion, la trabéculectomie, la DCR, les chirurgies réfractives cornéennes, etc. La Mitomycine-C (0,4 mg/ml) imbibée de gélatine est appliquée sur le site de l'ostium pendant 2 minutes puis soigneusement irriguée avec du sérum physiologique dans la DCR, car elle peut entraîner une sténose des points lacrymaux ou canaliculaires, un amincissement conjonctival, une cicatrisation retardée, une croûte nasale excessive ou des synéchies (3). Une absorption systémique provoquant une myélosuppression, une mucite, une toxicité hépatorenale peut également survenir si l'irrigation n'est pas suffisante.

L'Acide Hyaluronique est un polysaccharide glycosaminoglycane (GAG) qui est un produit chimique naturellement présent et le composant principal de la matrice extracellulaire. Il se trouve dans la peau, le tissu conjonctif, la synoviale, le cordon ombilical et l'humeur vitrée. L'Acide Hyaluronique active les voies de signalisation Rho/MAPK/PI3K médiées par CD44, favorisant une migration épithéliale contrôlée, la prolifération et le dépôt de matrice extracellulaire. L'Acide Hyaluronique maintient un environnement extracellulaire humide, favorisant la migration épithéliale et la régénération muqueuse sur l'os nu et le tissu de granulation. Il améliore la récupération ciliaire et la clairance muco-ciliaire dans la cavité nasale.

La Matrix Métalloprotéinase-9 (MMP-9), également connue sous le nom de Gélatinase B, est une enzyme dépendante du zinc et du calcium qui dégrade les composants de la matrice extracellulaire, en particulier le collagène de type IV de la membrane basale. Elle est sécrétée sous forme de pro-enzyme inactive par les fibroblastes, les cellules épithéliales et les cellules inflammatoires, et devient activée par clivage protéolytique. La MMP-9 facilite la migration cellulaire, l'angiogenèse et le remodelage tissulaire lors de la cicatrisation normale. Cependant, une activité excessive ou prolongée entraîne une dégradation excessive de la matrice, une inflammation chronique et une fibrose, en particulier lorsque l'équilibre entre la MMP-9 et son inhibiteur TIMP-1 est perturbé. Dans la chirurgie DCR, une activité optimale de la MMP-9 soutient la cicatrisation muqueuse, tandis qu'une surexpression favorise la granulation et la fermeture de l'ostium. Par conséquent, les niveaux de MMP-9 dans les larmes servent d'indicateur de la cicatrisation postopératoire et de la modulation de la fibrose.

Puisque le liquide lacrymal reflète les changements locaux de la surface oculaire et du système lacrymal, l'évaluation des niveaux de MMP-9 avant et après la DCR fournit une mesure objective de la modulation de la fibrose (4). Cette étude vise à comparer les taux de réussite chirurgicale de la DCR lors de l'utilisation peropératoire de MMC par rapport à HA, ainsi qu'à évaluer leurs effets sur les niveaux de MMP-9 dans les larmes.

LACUNES DANS LA LITTÉRATURE ACTUELLE :

Bien que de nombreuses études aient examiné les rôles de la Mitomycine-C (MMC) et de l'Acide Hyaluronique (HA) dans la DCR pour minimiser la fibrose postopératoire et le blocage de l'ostium, les données disponibles restent rares et varient considérablement selon les rapports. La MMC et l'HA ont été étudiées individuellement pour leurs effets anti-fibrotiques dans la DCR. À ce jour, il manque une étude contrôlée qui fournisse une comparaison directe entre les deux agents. De plus, la plupart des études se sont principalement concentrées sur les taux de réussite anatomique et fonctionnelle sans évaluer les mécanismes moléculaires sous-jacents de la cicatrisation. Il y a un manque de données évaluant les marqueurs biochimiques objectifs tels que la Matrix Métalloprotéinase-9 (MMP-9) ou les Inhibiteurs Tissulaires des Métalloprotéinases (TIMPs) pour quantifier le degré de fibrose ou d'inflammation après la DCR. Par conséquent, il existe un écart significatif dans les preuves concernant l'efficacité et la sécurité relatives de la MMC par rapport à l'HA dans la prévention de la fibrose postopératoire et de la fermeture de l'ostium après une chirurgie DCR.

Objectifs :

Objectif principal :

Comparer le succès chirurgical chez les patients subissant une dacryocystorhinostomie externe avec Mitomycine-C peropératoire (0,4 mg/ml) contre Acide Hyaluronique à 1% (1ml) comme adjuvant

Objectifs secondaires :

1. Comparer les taux de complications et les schémas de cicatrisation dans chaque groupe
2. Changement des niveaux de MMP-9 dans les larmes de préopératoire (dans la semaine avant la chirurgie) à postopératoire (6 semaines après la chirurgie)
3. Comparer les niveaux de confort des patients dans chaque groupe