Hyaluronsyre vs Mitomycin-C i ekstern dakryocystorhinostomi (HAM-DCR)

Dacryocystorhinostomi (DCR) er standardproceduren for obstruktion af nasolacrimalgangen med en succesrate på mellem 80-95%, som har til formål at genoprette tåredræn ved at skabe en direkte passage mellem tåresækken og mellemgangen i næsehulen (1). Postoperativ svigt på grund af fibrose og ostielukning som følge af overdreven fibroblastproliferation og ekstracellulær matrixaflejring er dog stadig en stor bekymring (2). For at modvirke fibrose er der blevet anvendt forskellige hjælpestoffer såsom Mitomycin-C (MMC) og Hyaluronsyre (HA). Mitomycin-C blev opdaget i kulturer af Streptomyces caespitosus. Det er et alkylerende lægemiddel, der hæmmer DNA-transskription til RNA ved at skabe krydsbindinger i DNA-strengen, hvilket hæmmer proteinsyntesen; primært anvendt som et kemoterapeutisk lægemiddel. Det kan også hæmme fibroblastproliferation, hvilket baner vej for dets brug som et anti-adhesiv i forskellige øjenoperationer såsom strabismusoperation, pterygiumoperation, trabekulektomi, DCR, korneal refraktiv kirurgi osv. Mitomycin-C (0,4 mg/ml) gennemtrukket i gelfoam påføres på ostiestedet i 2 minutter og skylles derefter grundigt med fysiologisk saltvand i DCR, da det kan føre til punktuel eller kanalikulær stenose, konjunktival fortynding, forsinket sårheling, overdreven næsekruste eller synækier (3). Systemisk absorption, der forårsager myelosuppression, mukositis, hepatorenal toksicitet, kan også forekomme, hvis det ikke skylles grundigt.

Hyaluronsyre er et glykosaminoglykan (GAG) polysakkarid, som er en naturligt forekommende kemisk forbindelse, der er hovedkomponenten i den ekstracellulære matrix. Det findes i hud, bindevæv, synovium, navlestreng og glaslegeme. Hyaluronsyre aktiverer CD 44-medierede Rho/MAPK/PI3K-signalveje, som fremmer kontrolleret epitelvandring, proliferation og ekstracellulær matrixaflejring. Hyaluronsyre opretholder et fugtigt ekstracellulært miljø, som fremmer epitelvandring og slimhinderegeneration over rå knogle og granulationsvæv. Det forbedrer cilieregeneration og mukociliær clearance i næsehulen.

Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9), også kendt som Gelatinase B, er et zink- og calciumafhængigt enzym, der nedbryder komponenter i den ekstracellulære matrix, især type IV kollagen i basalmembranen. Det udskilles som et inaktivt proenzym af fibroblaster, epitelceller og inflammatoriske celler og aktiveres ved proteolytisk spaltning. MMP-9 letter cellevandring, angiogenese og vævsomdannelse under normal sårheling. Imidlertid fører overdreven eller forlænget aktivitet til overdreven matrixnedbrydning, kronisk inflammation og fibrose, især når balancen mellem MMP-9 og dets inhibitor TIMP-1 er forstyrret. I DCR-kirurgi understøtter optimal MMP-9-aktivitet slimhindeheling, mens overekspression fremmer granulation og ostielukning. Derfor tjener tårevæskens MMP-9-niveauer som en indikator for postoperativ healing og fibrosemodulation.

Da tårevæske afspejler lokale ændringer på øjenoverfladen og i tåresystemet, giver evaluering af MMP-9-niveauer før og efter DCR en objektiv måling af fibrosemodulation (4). Dette studie har til formål at sammenligne de kirurgiske succesrater for DCR ved brug af intraoperativ MMC versus HA, samt at evaluere deres effekter på tåre-MMP-9-niveauer.

HULLER I DEN AKTUELLE LITTERATUR:

Mens flere studier har undersøgt rollerne for Mitomycin-C (MMC) og Hyaluronsyre (HA) i DCR for at minimere postoperativ fibrose og ostieblokering, er de tilgængelige data stadig sparsomme og varierer meget på tværs af rapporter. Både MMC og HA er individuelt blevet undersøgt for deres antifibrotiske effekter i DCR. Indtil dato mangler der en kontrolleret undersøgelse, der giver en direkte sammenligning mellem de to midler. Derudover har de fleste studier primært fokuseret på anatomiske og funktionelle succesrater uden at vurdere de underliggende molekylære mekanismer for sårheling. Der er mangel på data, der evaluerer objektive biokemiske markører såsom Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9) eller Tissue Inhibitors of Metalloproteinases (TIMPs) for at kvantificere graden af fibrose eller inflammation efter DCR. Derfor er der et betydeligt hul i beviserne for den relative effektivitet og sikkerhed af MMC versus HA i forhindring af postoperativ fibrose og ostielukning efter DCR-kirurgi.

Formål:

Primært formål:

At sammenligne den kirurgiske succes hos patienter, der gennemgår ekstern dacryocystorhinostomi med intraoperativ Mitomycin-C (0,4 mg/ml) versus Hyaluronsyre 1% (1 ml) som adjuvant

Sekundære formål:

1. At sammenligne komplikationsrater og sårhelingsmønstre i hver gruppe
2. Ændring i tåre-MMP-9-niveauer fra præoperativt (inden for 1 uge før operation) til postoperativt (6 uger efter operation)
3. At sammenligne patienternes komfortniveauer i hver gruppe