Hyaluronsäure vs. Mitomycin-C bei externer Dakryozystorhinostomie (HAM-DCR)

Die Dakryozystorhinostomie (DCR) ist das Standardverfahren bei einer Tränenwegsobstruktion mit einer Erfolgsrate zwischen 80-95%. Sie zielt darauf ab, den Tränenabfluss wiederherzustellen, indem ein direkter Durchgang zwischen dem Tränensack und dem mittleren Nasengang der Nasenhöhle geschaffen wird (1). Jedoch bleibt ein postoperatives Versagen aufgrund von Fibrose und Ostiumverschluss, verursacht durch übermäßige Fibroblastenproliferation und Ablagerung extrazellulärer Matrix, ein Hauptproblem (2). Um der Fibrose entgegenzuwirken, wurden verschiedene Hilfsstoffe wie Mitomycin-C (MMC) und Hyaluronsäure (HA) verwendet. Mitomycin-C wurde aus Kulturen von Streptomyces caespitosus entdeckt. Es ist ein alkylierendes Medikament, das die Transkription von DNA in RNA hemmt, indem es Quervernetzungen innerhalb des DNA-Strangs erzeugt und so die Proteinsynthese unterbindet; es ist hauptsächlich als Chemotherapeutikum nützlich. Es kann auch die Fibroblastenproliferation hemmen und ebnet so seinen Weg als Antiadhäsiv in verschiedenen ophthalmologischen Operationen wie Schieloperationen, Pterygiumoperationen, Trabekulektomien, DCR, refraktiven Hornhautoperationen usw. In der DCR wird Mitomycin-C (0,4 mg/ml), getränkt in Gelfoam, für 2 Minuten an der Ostiumstelle angewendet und dann gründlich mit physiologischer Kochsalzlösung gespült, da es zu einer punktalen oder kanalikulären Stenose, Bindehautverdünnung, verzögerter Wundheilung, übermäßiger Nasenkrustenbildung oder Synechien führen kann (3). Eine systemische Absorption, die Myelosuppression, Mukositis und hepatorenale Toxizität verursacht, kann ebenfalls auftreten, wenn nicht gründlich gespült wird.

Hyaluronsäure ist ein Glykosaminoglykan (GAG)-Polysaccharid, eine natürlich vorkommende chemische Verbindung, die der Hauptbestandteil der extrazellulären Matrix ist. Sie kommt in Haut, Bindegewebe, Synovialmembran, Nabelschnur und Glaskörper vor. Hyaluronsäure aktiviert CD44-vermittelte Rho-/MAPK-/PI3K-Signalwege, fördert kontrollierte Epithelmigration, Proliferation und Ablagerung extrazellulärer Matrix. Hyaluronsäure erhält eine feuchte extrazelluläre Umgebung, fördert die Epithelmigration und Schleimhautregeneration über freiliegendem Knochen und Granulationsgewebe. Sie verbessert die Zilienerholung und den mukoziliären Transport in der Nasenhöhle.

Matrix-Metalloproteinase-9 (MMP-9), auch bekannt als Gelatinase B, ist ein zink- und kalziumabhängiges Enzym, das Bestandteile der extrazellulären Matrix, insbesondere Kollagen Typ IV der Basalmembran, abbaut. Sie wird als inaktives Proenzym von Fibroblasten, Epithelzellen und Entzündungszellen sezerniert und durch proteolytische Spaltung aktiviert. MMP-9 erleichtert Zellmigration, Angiogenese und Geweberemodellierung während der normalen Wundheilung. Jedoch führt übermäßige oder anhaltende Aktivität zu übermäßigem Matrixabbau, chronischer Entzündung und Fibrose, insbesondere wenn das Gleichgewicht zwischen MMP-9 und ihrem Inhibitor TIMP-1 gestört ist. In der DCR-Operation unterstützt eine optimale MMP-9-Aktivität die Schleimhautheilung, während eine Überexpression Granulationsgewebe und Ostiumverschluss fördert. Daher dienen Tränen-MMP-9-Spiegel als Indikator für die postoperative Heilung und Fibrosemodulation.

Da die Tränenflüssigkeit lokale Veränderungen der Augenoberfläche und des Tränensystems widerspiegelt, bietet die Auswertung der MMP-9-Spiegel vor und nach einer DCR ein objektives Maß für die Fibrosemodulation (4). Diese Studie zielt darauf ab, die chirurgischen Erfolgsraten der DCR bei intraoperativer Anwendung von MMC im Vergleich zu HA zu vergleichen und gleichzeitig ihre Auswirkungen auf die Tränen-MMP-9-Spiegel zu bewerten.

LÜCKEN IN DER AKTUELLEN LITERATUR:

Während mehrere Studien die Rollen von Mitomycin-C (MMC) und Hyaluronsäure (HA) in der DCR zur Minimierung postoperativer Fibrose und Ostiumblockade untersucht haben, sind die verfügbaren Daten immer noch spärlich und variieren stark zwischen den Berichten. Sowohl MMC als auch HA wurden einzeln auf ihre antifibrotischen Effekte in der DCR untersucht. Bislang fehlt eine kontrollierte Studie, die einen direkten Vergleich zwischen den beiden Wirkstoffen liefert. Außerdem konzentrierten sich die meisten Studien hauptsächlich auf anatomische und funktionelle Erfolgsraten, ohne die zugrunde liegenden molekularen Mechanismen der Wundheilung zu bewerten. Es gibt einen Mangel an Daten, die objektive biochemische Marker wie Matrix-Metalloproteinase-9 (MMP-9) oder Gewebeinhibitoren von Metalloproteinasen (TIMPs) zur Quantifizierung des Ausmaßes von Fibrose oder Entzündung nach einer DCR auswerten. Daher besteht eine erhebliche Evidenzlücke bezüglich der relativen Wirksamkeit und Sicherheit von MMC gegenüber HA bei der Prävention postoperativer Fibrose und Ostiumverschlusses nach einer DCR-Operation.

Ziele:

Primäres Ziel:

Vergleich des chirurgischen Erfolgs bei Patienten, die sich einer externen Dakryozystorhinostomie mit intraoperativem Mitomycin-C (0,4 mg/ml) versus Hyaluronsäure 1% (1 ml) als Adjuvans unterziehen.

Sekundäre Ziele:

1. Vergleich der Komplikationsraten und Wundheilungsmuster in jeder Gruppe
2. Veränderung der Tränen-MMP-9-Spiegel von präoperativ (innerhalb von 1 Woche vor der Operation) zu postoperativ (6 Wochen nach der Operation)
3. Vergleich des Komfortniveaus der Patienten in jeder Gruppe