胃腹膜転移におけるPIPAC

本研究は、腹膜転移を伴う胃がんにおけるPIPACの安全性と実行可能性を確立することを目的としています。さらに、この多様な治療法が確立された場合、異なる化学療法や免疫療法との併用により、最適な治療効果を達成することが可能となります。

研究者は30名の患者を募集するか、5年が経過するまでを目標としています。患者はその後、最大5年間または死亡までフォローアップされます。安全性と実行可能性に関する最初の報告は、15名の患者が6ヶ月のフォローアップを完了した後に作成されます。

臨床アウトカム：

PIPAC処置を受けた全患者のデータは、前向きに維持されるデータベースに含まれます。安全性、忍容性、および術後合併症は、有害事象の収集により評価され、身体検査結果および検査評価（生化学および血液学）を含む有害事象共通用語基準（CTCAE）v6.0に従って行われます。PCI、カルノフスキー指数、腹膜退縮評価スコア（PRGS）、腹膜転移の時点（同時性 vs. 異時性）、以前の化学療法ライン数、および腹水の有無が記録されます。コンピュータ断層撮影（CT）は再評価として実施されます。患者の全生存期間、無増悪生存期間も記録されます。

DNA抽出およびビスルファイト修飾：

各血漿サンプルからのDNAは、QIAamp DNA Blood Mini Kit（Qiagen, Valencia, CA）を使用して抽出されます。非メチル化CpG部位をUpGに変換し（メチル化部位には影響を与えない）、Zymo DNA Modification Kit（Zymo Research, Orange, CA）を使用してナトリウムビスルファイト修飾が行われます。

デジタルPCRを用いたメチル化標的DNAの検出：

従来の定量的PCR（qPCR）は、0.5〜1％という比較的低い感度レベルを含む多くの技術的制限があります。血漿サンプル中の高バックグラウンドの非メチル化DNAからメチル化腫瘍由来遊離DNAを区別するために、0.001％の感度レベルで標的DNAの検出および定量を可能とするデジタルPCRが採用され、高感度かつ高特異的な検出を実現します。デジタルPCRは核酸検出および定量の新たなアプローチであり、絶対定量（基準や標準に依存する必要がない）および希少アレル検出において、従来のリアルタイム定量的PCRに代わる方法を提供します。

デジタルPCRは、DNAまたはcDNAのサンプルを多数の個別の並列PCR反応に分割することで機能し、個々の反応には標的分子がゼロまたは一つだけ存在するようにします。その後、熱サイクリングが終点まで行われます。単一分子は百万倍以上に増幅されます。標的を含む区画は明るく蛍光を発し、標的を含まない区画は背景蛍光のみを持ちます。実際、デジタルPCRは、患者の体液におけるコピー数変異および希少変異を検出する革新的なアプローチとして広く採用されています。

RainDropデジタルPCRシステム（RainDance Technologies, Billerica, MA）がメチル化標的DNAの検出に使用されます。ビスルファイト修飾DNA（鋳型）はまず、TaqMan Genotyping Master Mix（Life Technologies, Carlsbad, CA）、10X Drop Stabiliser（RainDance Technologies）、フォワードおよびリバースプライマー各0.5uM、0.2uM TaqMan MGBプローブ（Life Technologies）、および水と混合され、総量50uLとなります。5つの標的遺伝子それぞれに対して、MethPrimerを使用して個別のプライマーおよびプローブが設計されます。

PCR反応混合物は、RainDrop Sourceにより約5pLの体積を持つ数百万のマイクロ液滴に変換され、その後、Veriti Thermal Cycler（Applied Biosystems, Foster City, CA）を使用して、95°Cで10分間、95°Cで15秒間および60°Cで1分間の45サイクル、98°Cで10分間の熱サイクリングが行われます。熱サイクリングされた液滴はRainDrop Senseにロードされ、装置が各液滴の蛍光強度を読み取ります。各標的遺伝子の陽性および陰性液滴は、RainDrop Analystソフトウェアを使用して分析されます。

治療前検査：

患者の研究適格性は、上部消化器がんクリニック（UGIC）、PWH、HKでスクリーニングされます。患者から書面による同意が得られます。

以下の評価が実施されます：

（i）パフォーマンスステータス評価、（ii）食道胃十二指腸内視鏡検査（EGD）、（iii）超音波内視鏡検査（EUS）（オプション）、（iv）CT胸部+腹部+骨盤+静脈造影、（v）検査：血清全血球数、肝機能、腎機能検査、血糖、CEA、凝固プロファイル、CrCl、（vi）心電図（ECG）、（vii）クレアチニンクリアランス、（viii）QoL評価（QLQ-C30）、（ix）栄養士相談、（x）腫瘍内科医相談

症例は、研究適格性について腫瘍ボードミーティング（TBM）で議論されます。治療の流れはフローチャートに従います。患者は、腫瘍内科医によって提案される標準的な単剤または多剤化学療法（XELOX、FLOT、単剤S1、または研究期間中に承認された新しいガイドラインに基づく標準的治療）を、進行または毒性が生じるまで受けます。患者は、受け取った化学療法のライン数に関係なく含めることができます。ただし、PIPACの2週間前および1週間後には全身化学療法は許可されず、PIPACは最低6週間の間隔でのみ実施可能です。

外科的技術 探索的腹腔鏡検査：PCIは、病変の大きさと分布に基づいてSugarbakerに従って決定されます。腹部の図表を使用して、13箇所のリスト（中央腹壁、右上腹壁、上腹部、左上腹壁、左側腹部、左下腹部、骨盤、右下腹部、右側腹部、上部空腸、下部空腸、上部回腸、下部回腸）の各位置に、PCIグレード0から3（すなわち、目に見える癌腹膜症なし、孤立性腫瘍細胞、複数の腫瘍結節、および融合性病変）が割り当てられます。すべての13のグレードの合計がPCIとして記録されます。陽性または疑わしい腹膜結節の部位から生検が採取され、組織学的確認が行われます。手順も記録されます。

PCIスコアが<=8の場合、および患者が適応し、CRS + HIPECに進むことに同意する場合、患者は研究に含まれません。

PCIスコアが>8の場合、患者はこの研究に含まれます。

加圧腹腔内エアロゾル化学療法（PIPAC）：37°Cで12mmHgの炭酸ガス腹膜膨張後、2つのバルーン安全トロカール（10および12mm）が腹腔内に挿入されます。腫瘍退縮グレードを確認するために、最初の処置およびすべての後続処置において、PCの病理学的確認のために生検が採取されます。生検は、以前のビデオに従って以前の陽性組織学の部位および新しい病変から採取されます。腹水量が記録され、腹水が吸引除去されます。その後、ネブライザーCAPNOPEN（Reger Medizintechnik, GmbH, Villingendorf, Germany）が静脈内高圧注入器に接続され、腹部に挿入されます。腹部の密閉性は、CO2のゼロフローによって確認されます。注入パラメータは、流量30ml/分、高圧注入器内の最大上流圧力200 psiに設定されます。注入は、人員の曝露を最小限に抑えるために遠隔制御されます。以前に説明したすべての安全面を含むチェックリストを備えた安全プロトコルは、抗がん剤投与前に体系的に二重チェックされました。

ドキソルビシン（2.1mg/m2を50ml NaCl 0.9%中）およびシスプラチン（10.5mg/m2体表面積を150ml NaCl 0.9%中）の投与後、治療的炭酸ガス腹膜は37°Cの温度で30分間維持されます。その後、化学療法エアロゾルは密閉された外科用排煙装置を通じて排出されます。最後に、トロカールが引き抜かれ、腹腔鏡検査が終了します。腹腔内にはドレーンは挿入されません。研究は、PIPACを3回、6〜8週間ごとに1回実施することを目指しています。患者1人あたり中央値2.5回のPIPAC処置が予想されます。これは、腹部へのアクセスを妨げる癒着の可能性によるものです。

組織サンプリング：

1. 分子分析

1. 腹腔鏡検査中に採取された腹膜結節の一部が収集されます。全身麻酔下で食道胃十二指腸内視鏡検査（OGD）も胃腫瘍生検のために実施されます。各参加者から、PIPAC前1回および各PIPAC後3回の計4回、12mlの末梢血が採取されます。血漿サンプルは遠心分離により分離されます。血漿および組織サンプルは、さらなる分析まで-80度で保存されます。
2. タイムポイント：

i. ベースライン（#1 PIPACのための最初の腹腔鏡検査中） ii. #2 PIPACのための腹腔鏡検査中 iii. #3 PIPACのための腹腔鏡検査中 iv. すべての化学療法完了後の再評価のためにさらなる腹腔鏡検査が実施される場合

最終評価のための腹腔鏡検査：

患者の状態および化学療法完了時の疾患反応性に応じて、3ヶ月後（例：3回目のPIPAC投与後1ヶ月）に腫瘍の手術適応性を再評価するためにステージング腹腔鏡検査が実施される場合があります。PCIおよび腹水量が記録され、腫瘍退縮を確認するために腫瘍生検が採取されます。腹水量が記録され、その後除去されます。この最後の腹腔鏡検査の実施決定は、紹介医、外科医、または腫瘍内科医と協議して行われます。

PIPAC処置後または静脈内化学療法後にPCIが大幅に減少（<=8）した場合、拡大生検が実施されます。腫瘍反応は、以前に発表されたPIPAC後分析のガイドラインに従って病理学的分析により確認されます。確認された場合、腫瘍減量手術（HIPECを含む）の実施提案が患者および腫瘍ボードミーティングで議論されます。

フォローアップ：

PIPAC後、患者は2日間入院します。毎日臨床検査により評価されます。術後1日目には、血液学的、腎機能、肝機能を評価するために検査が実施されます。局所毒性および全身毒性は、米国保健社会福祉省国立がん研究所の有害事象共通用語基準（CTC-AR v6.0）に従って評価されます。

患者はまた、通常のケアに従って術後の全身化学療法を受ける適応についても評価されます。患者は、各PIPACの2週間後、その後3ヶ月ごとに患者が死亡するまで術後に診察されます。各訪問時に、患者は臨床検査、QoL評価（QLQ C30を使用）、忍容性評価（CTCAE V6）、全血球数、腎機能および肝機能検査を含む定期的な検査、腫瘍バイオマーカー（CEA）の測定を受けます。

臨床的に適応がある場合、胸部および腹部のフォローアップCTスキャンが実施されます。患者がさらなるPIPACに進むことが適応でない、または患者が拒否した場合、それ以上のPIPACは実施されません。すべての患者について、臨床フォローアップとすべての事象およびエンドポイントが、組み入れから5年以内に収集および分析されます。PIPAC開始時から、ベースライン時に存在しなかった、またはベースライン時に存在した事象の悪化である新たな事象/経験は有害事象と見なされます。事象が重篤な有害事象の基準を満たす場合、各PIPAC後の30日以内に記録されます。

この研究は、手順の安全性および有効性、ならびに術後転帰および長期的な全生存期間および無増悪生存期間の評価に貢献します。