PIPAC en Metástasis Peritoneal Gástrica

El presente estudio tiene como objetivo establecer la seguridad y viabilidad de PIPAC en cáncer gástrico con metástasis peritoneales. Además, si se establece esta terapia multimodal, se podrán utilizar diferentes quimioterapias o combinaciones con inmunoterapia para lograr un efecto terapéutico óptimo.

Los investigadores pretenden reclutar 30 pacientes o hasta que se alcancen 5 años. Los pacientes serán seguidos durante hasta 5 años o hasta su fallecimiento. Se generará un primer informe sobre la seguridad y viabilidad después de que 15 pacientes completen el seguimiento de 6 meses.

Resultados clínicos:

Los datos de todos los pacientes que se sometieron al procedimiento PIPAC se incluirán en una base de datos mantenida prospectivamente. La seguridad, tolerabilidad y complicaciones postoperatorias se evaluarán mediante la recopilación de eventos adversos, según los Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos (CTCAE) v6.0, incluyendo resultados de examen físico y evaluaciones de laboratorio (química y hematología). Se registrarán el PCI, el índice de Karnofsky, la puntuación de regresión peritoneal (PRGS), el momento de la metástasis peritoneal (sincrónica vs. metacrónica), el número de líneas previas de quimioterapia y la presencia de ascitis. Se realizará una tomografía computarizada (TC) como reestadificación. También se registrarán la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión de los pacientes.

Extracción de ADN y modificación con bisulfito:

El ADN de cada muestra de plasma se extraerá utilizando el kit QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen, Valencia, CA). La modificación con bisulfito de sodio, que convierte los sitios CpG no metilados en UpG sin afectar los sitios metilados, se logrará utilizando el kit Zymo DNA Modification Kit (Zymo Research, Orange, CA).

Detección de ADN diana metilado mediante PCR digital:

La PCR cuantitativa convencional (qPCR) presenta varias limitaciones técnicas, incluido un nivel de sensibilidad relativamente bajo del 0,5 al 1%. Para diferenciar el ADN libre de células tumorales metilado de un alto fondo de ADN no metilado en muestras de plasma, se adoptará la PCR digital, que permite la detección y cuantificación del ADN diana con un nivel de sensibilidad del 0,001%, para lograr una detección altamente sensible y específica. La PCR digital es un nuevo enfoque para la detección y cuantificación de ácidos nucleicos que ofrece un método alternativo a la PCR cuantitativa en tiempo real convencional para la cuantificación absoluta (sin necesidad de depender de referencias o estándares) y la detección de alelos raros.

La PCR digital funciona particionando una muestra de ADN o ADNc en muchas reacciones de PCR individuales y paralelas, de modo que haya cero o una molécula diana presente en cualquier reacción individual. Luego se realiza el ciclado térmico hasta el punto final. Una sola molécula puede amplificarse un millón de veces o más. Los compartimentos que contengan diana se volverán intensamente fluorescentes, mientras que los compartimentos sin diana solo tendrán fluorescencia de fondo. De hecho, la PCR digital se ha adoptado ampliamente como un enfoque innovador para detectar variaciones en el número de copias y mutaciones raras en los fluidos corporales de los pacientes.

Se utilizará el sistema de PCR digital RainDrop (RainDance Technologies, Billerica, MA) para detectar ADN diana metilado. El ADN modificado con bisulfito (plantilla) se mezclará primero con TaqMan Genotyping Master Mix (Life Technologies, Carlsbad, CA), 10X Drop Stabiliser (RainDance Technologies), 0,5 µM cada uno de los cebadores directo e inverso, 0,2 µM de la sonda TaqMan MGB (Life Technologies) y agua en un volumen total de 50 µL. Se diseñarán cebadores y sondas distintos para cada uno de los cinco genes diana utilizando MethPrimer.

La mezcla de reacción de PCR se convertirá luego en millones de microgotas de aproximadamente 5 pL de volumen mediante RainDrop Source, seguido de ciclado térmico a 95 °C durante 10 minutos, 45 ciclos de 95 °C durante 15 segundos y 60 °C durante 1 minuto, 98 °C durante 10 minutos utilizando el termociclador Veriti (Applied Biosystems, Foster City, CA). Las gotas termocicladas se cargarán en el RainDrop Sense, donde el instrumento lee la intensidad fluorescente de cada gota. Las gotas positivas y negativas para cada gen diana se analizarán utilizando el software RainDrop Analyst.

Evaluación preterapéutica:

La elegibilidad de los pacientes para el estudio se evaluará en la clínica de cáncer gastrointestinal superior (UGIC), PWH, HK. Se obtendrá un consentimiento por escrito del paciente.

Se realizarán las siguientes evaluaciones:

(i) Evaluación del estado funcional, (ii) Esofagogastroduodenoscopia (EGD) (iii) Ecografía endoscópica (EUS) (opcional) (iv) TC de tórax + abdomen + pelvis + contraste IV (v) Exámenes de laboratorio: hemograma completo sérico, pruebas de función hepática y renal, glucosa, CEA, perfil de coagulación, CrCl (vi) Electrocardiograma (ECG) (vii) Aclaramiento de creatinina (viii) Evaluación de calidad de vida (QLQ-C30) (ix) Consulta con dietista (x) Consulta con oncólogo

El caso se discutirá en la reunión del comité de tumores (TBM) para determinar la elegibilidad para el estudio. El flujo del tratamiento seguirá el diagrama de flujo. Los pacientes recibirán quimioterapia estándar mono o poliquimioterapia propuesta por el oncólogo, como XELOX, FLOT, monoterapia S1, o cualquier estándar validado aprobado por nuevas guías durante el estudio, hasta progresión o toxicidad. Los pacientes pueden incluirse independientemente del número de líneas de quimioterapia recibidas. Sin embargo, no se permite quimioterapia sistémica 2 semanas antes y 1 semana después de PIPAC; y PIPAC solo puede realizarse con un intervalo mínimo de 6 semanas.

Técnica quirúrgica Laparoscopia exploratoria: El PCI se determina según Sugarbaker, basándose en el tamaño y distribución de las lesiones. Utilizando un diagrama del abdomen, cada ubicación de una lista de 13 puntos (pared abdominal central, pared abdominal superior derecha, epigastrio, pared abdominal superior izquierda, flanco izquierdo, cuadrante inferior izquierdo, pelvis, cuadrante inferior derecho, flanco derecho, yeyuno superior, yeyuno inferior, íleon superior, íleon inferior) recibió un grado PCI que va de 0 a 3, es decir, sin carcinomatosis visible, células tumorales aisladas, múltiples nódulos tumorales y lesiones confluentes. La suma de los 13 grados se anotó como PCI. Se tomará una biopsia en los sitios con nódulos peritoneales positivos o sospechosos para confirmación histológica. También se grabará el procedimiento.

En caso de puntuación PCI <= 8, y el paciente esté en condiciones y acepte proceder a CRS + HIPEC, no se incluirá en el estudio.

En caso de puntuación PCI > 8, el paciente se incluirá en este estudio.

Quimioterapia intraperitoneal presurizada en aerosol (PIPAC): Después de la insuflación de un capnoperitoneo de 12 mmHg a 37 °C, se insertan dos trócares de seguridad con balón (10 y 12 mm) en la cavidad abdominal. Se toma una biopsia para confirmación patológica de PC durante el primer procedimiento y todos los procedimientos posteriores para determinar el grado de regresión tumoral. La biopsia se tomará en el sitio previo de histología positiva según videos anteriores y también en lesiones nuevas. Se documenta el volumen de ascitis y se aspira la ascitis. Luego, un nebulizador CAPNOPEN (Reger Medizintechnik, GmbH, Villingendorf, Alemania) se conecta a un inyector de alta presión intravenoso y se inserta en el abdomen. La estanqueidad del abdomen se confirma mediante un flujo cero de CO2. Los parámetros de inyección se establecen en un caudal de 30 ml/min y una presión máxima aguas arriba de 200 psi en el inyector de alta presión. La inyección se controla de forma remota para minimizar la exposición del personal. El protocolo de seguridad con lista de verificación que contiene todos los aspectos de seguridad descritos anteriormente se verificó sistemáticamente dos veces antes de la administración de citostáticos.

Después de la aplicación de doxorrubicina (2,1 mg/m² en 50 ml de NaCl 0,9%) y cisplatino (10,5 mg/m² de superficie corporal en 150 ml de NaCl 0,9%), se mantiene el capnoperitoneo terapéutico durante 30 min a una temperatura de 37 °C. Luego, el aerosol de quimioterapia se extrae a través de un extractor de humo quirúrgico cerrado. Finalmente, se retiran los trócares y finaliza la laparoscopia. No se inserta ningún drenaje en la cavidad abdominal. El estudio pretende realizar PIPAC 3 veces, una cada 6-8 semanas. Se espera una mediana de 2,5 procedimientos PIPAC por paciente debido a la posibilidad de adherencias que impidan el acceso al abdomen.

Muestreo de tejido:

1. Análisis molecular

1. Se recolectará una sección del nódulo peritoneal tomado durante la laparoscopia. También se realizará una esofagogastroduodenoscopia (OGD) durante la anestesia general para biopsia del tumor gástrico. Se obtendrán cuatro muestras de 12 ml de sangre periférica, una antes de PIPAC y tres después de cada PIPAC, de cada participante. Las muestras de plasma se aislarán por centrifugación. Las muestras de plasma y tejido se almacenarán a -80 grados Celsius hasta su posterior análisis.
2. Puntos temporales:

i. Línea de base (durante la primera laparoscopia para PIPAC #1) ii. Durante la laparoscopia para PIPAC #2 iii. Durante la laparoscopia para PIPAC #3 iv. En caso de que se realice una laparoscopia adicional para reestadificación después de completar toda la quimioterapia

Laparoscopia para evaluación final:

Dependiendo de la condición del paciente y la respuesta de la enfermedad al completar la quimioterapia, se puede realizar una laparoscopia de estadificación a los 3 meses (por ejemplo: 1 mes después de la tercera aplicación de PIPAC) para reevaluar la operabilidad del tumor. Se documentarán el PCI y el volumen de ascitis, y se tomará una biopsia tumoral para determinar la regresión tumoral. Se documentará el volumen de ascitis y luego se eliminará. La decisión de realizar esta última laparoscopia se tomará de acuerdo con el médico remitente, cirujano u oncólogo.

En caso de una disminución importante del PCI <= 8 después de los procedimientos PIPAC o después de la quimioterapia intravenosa, se realizará una biopsia extendida. La respuesta tumoral confirmada por análisis patológico según las guías publicadas previamente para el análisis post PIPAC. Si se confirma, se discute con el paciente y en la reunión del comité de tumores una propuesta para realizar una cirugía citorreductora, incluido HIPEC.

Seguimiento:

Después de PIPAC, los pacientes permanecerán hospitalizados durante 2 días. Serán evaluados con examen clínico diario. Para el primer día postoperatorio, se realizarán exámenes de laboratorio para evaluar las funciones hematológica, renal y hepática. La toxicidad locorregional y sistémica se evaluará según los Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos (CTC-AR v6.0) del Instituto Nacional del Cáncer del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

También se revisará la aptitud de los pacientes para recibir quimioterapia sistémica postoperatoria según su cuidado habitual. Los pacientes serán vistos postoperatoriamente 2 semanas después de cada PIPAC, luego cada 3 meses hasta que el paciente fallezca. Durante cada visita, los pacientes se someterán a un examen clínico, una evaluación de la calidad de vida (utilizando QLQ C30), una evaluación de la tolerancia (CTCAE V6), pruebas de laboratorio de rutina que incluyen hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, un ensayo de biomarcadores tumorales (CEA).

Se realizará una TC de seguimiento de tórax y abdomen según indicación clínica. Si se considera que el paciente no está en condiciones de proceder a más PIPAC o el paciente se niega, entonces no se procederá a más PIPAC. Para todos los pacientes, el seguimiento clínico con todos los eventos y puntos finales se recopilará y analizará dentro de los 5 años desde su inclusión. A partir del inicio de PIPAC, cualquier nuevo evento/experiencia que no estuviera presente al inicio, o el empeoramiento de un evento presente al inicio, se considera un evento adverso. Si el evento cumple los criterios de evento adverso grave, se registrará dentro de los 30 días posteriores a cada PIPAC.

Este estudio contribuye a evaluar la seguridad y eficacia del procedimiento junto con los resultados postoperatorios y la supervivencia global y libre de progresión a largo plazo.