PIPAC u peritoneálních metastáz žaludku

Současná studie si klade za cíl stanovit bezpečnost a proveditelnost PIPAC u pacientů s rakovinou žaludku a peritoneálními metastázami. Pokud bude tato multimodální terapie potvrzena, lze použít různé chemoterapie nebo kombinace s imunoterapií k dosažení optimálního terapeutického účinku.

Výzkumníci plánují zařadit 30 pacientů nebo do doby, než uplyne 5 let. Pacienti budou poté sledováni až po dobu 5 let nebo do úmrtí. První zpráva týkající se bezpečnosti a proveditelnosti bude vytvořena po dokončení 6měsíčního sledování u 15 pacientů.

Klinické výsledky:

Data všech pacientů, kteří podstoupili proceduru PIPAC, budou zahrnuta do prospektivně vedené databáze. Bezpečnost, snášenlivost a pooperační komplikace budou hodnoceny sběrem nežádoucích událostí podle Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v6.0, včetně výsledků fyzikálního vyšetření a laboratorních vyšetření (chemie a hematologie). Bude zaznamenán PCI, Karnofského index, peritoneální regresní skóre (PRGS), časový bod peritoneální metastázy (synchronní vs. metachronní), počet předchozích linií chemoterapie a přítomnost ascitu. Jako restaging bude provedena počítačová tomografie (CT). Bude zaznamenáno také celkové přežití pacientů a přežití bez progrese.

Extrakce DNA a bisulfitová modifikace:

DNA z každého vzorku plazmy bude extrahována pomocí sady QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen, Valencia, CA). Bisulfitová modifikace sodíku, která přeměňuje nemethylovaná CpG místa na UpG bez ovlivnění methylovaných míst, bude provedena pomocí sady Zymo DNA Modification Kit (Zymo Research, Orange, CA).

Detekce methylované cílové DNA pomocí digitální PCR:

Konvenční kvantitativní PCR (qPCR) trpí řadou technických omezení včetně relativně nízké úrovně citlivosti 0,5 až 1 %. Aby bylo možné odlišit methylovanou DNA bez nádorových buněk od vysokého pozadí nemethylované DNA ve vzorcích plazmy, bude použita digitální PCR, která umožňuje detekci a kvantifikaci cílové DNA na úrovni citlivosti 0,001 %, aby bylo dosaženo vysoce citlivé a specifické detekce. Digitální PCR je nový přístup k detekci a kvantifikaci nukleových kyselin, který nabízí alternativní metodu ke konvenční real-time kvantitativní PCR pro absolutní kvantifikaci (není třeba spoléhat na reference nebo standardy) a detekci vzácných alel.

Digitální PCR funguje rozdělením vzorku DNA nebo cDNA do mnoha jednotlivých paralelních PCR reakcí tak, že v každé jednotlivé reakci je přítomna buď nula, nebo jedna cílové molekula. Poté se provede tepelná cyklizace až do koncového bodu. Jedna molekula může být amplifikována milionkrát nebo více. Jakékoli oddíly obsahující cíl budou jasně fluoreskovat, zatímco oddíly bez cílů budou mít pouze pozadí fluorescence. Digitální PCR je ve skutečnosti široce přijímána jako inovativní přístup k detekci variací počtu kopií a vzácných mutací v tělních tekutinách pacientů.

K detekci methylované cílové DNA bude použit systém RainDrop digital PCR (RainDance Technologies, Billerica, MA). Bisulfitem modifikovaná DNA (šablona) bude nejprve smíchána s TaqMan Genotyping Master Mix (Life Technologies, Carlsbad, CA), 10X Drop Stabiliser (RainDance Technologies), 0,5 µM každého z předních a reverzních primerů, 0,2 µM TaqMan MGB sondy (Life Technologies) a vodou v celkovém objemu 50 µL. Pro každý z pěti cílových genů budou navrženy odlišné primery a sondy pomocí MethPrimer.

Směs pro PCR reakci bude poté převedena na miliony mikrokapiček o objemu přibližně 5 pL pomocí RainDrop Source, následované tepelnou cyklizací při 95 °C po dobu 10 minut, 45 cyklů při 95 °C po dobu 15 sekund a 60 °C po dobu 1 minuty, 98 °C po dobu 10 minut pomocí Veriti Thermal Cycler (Applied Biosystems, Foster City, CA). Termocyklované kapky budou naloženy na RainDrop Sense, kde přístroj čte fluorescenční intenzitu každé kapky. Pozitivní a negativní kapky pro každý cílový gen budou analyzovány pomocí softwaru RainDrop Analyst.

Předterapeutické vyšetření:

Způsobilost pacientů pro studii bude vyšetřena na klinice rakoviny horního gastrointestinálního traktu (UGIC), PWH, HK. Od pacienta bude získán písemný souhlas.

Budou provedena následující vyšetření:

(i) Vyhodnocení výkonnostního stavu, (ii) Ezofagogastroduodenoskopie (EGD) (iii) Endoskopický ultrazvuk (EUS) (volitelné) (iv) CT hrudníku + břicha + pánve + IV kontrast (v) Laboratorní vyšetření: kompletní krevní obraz v séru, jaterní a renální funkční testy, glukóza, CEA, koagulační profil, CrCl (vi) Elektrokardiogram (EKG) (vii) Clearance kreatininu (viii) Vyhodnocení kvality života (QLQ-C30) (ix) Konzultace s dietologem (x) Konzultace s onkologem

Případ bude projednán na schůzce tumor board (TBM) ohledně způsobilosti pro studii. Průběh léčby bude následovat schéma. Pacienti budou dostávat standardní mono- nebo polychemoterapii navrženou onkologem, jako je XELOX, FLOT, monoterapie S1, nebo jakýkoli nový standard schválený směrnicí a ověřený během studie, až do progrese nebo toxicity. Pacienti mohou být zařazeni bez ohledu na počet linií chemoterapie, které již dostali. Nicméně, žádná systémová chemoterapie není povolena 2 týdny před a 1 týden po PIPAC; a PIPAC lze provádět pouze v minimálních intervalech 6 týdnů.

Chirurgická technika Explorační laparoskopie: PCI je stanoveno podle Sugarbakera na základě velikosti a distribuce lézí. Pomocí obrázku břicha každá lokalita ze seznamu 13 bodů (centrální břišní stěna, pravá horní břišní stěna, epigastrium, levá horní břišní stěna, levý bok, levý dolní kvadrant, pánev, pravý dolní kvadrant, pravý bok, horní jejunum, dolní jejunum, horní ileum, dolní ileum) obdržela PCI stupeň od 0 do 3, tj. žádná viditelná karcinomatóza, izolované nádorové buňky, mnohočetné nádorové uzly a splývající léze. Součet všech 13 stupňů byl zaznamenán jako PCI. Biopsie bude odebrána z míst s pozitivními nebo podezřelými peritoneálními uzly pro histologické potvrzení. Procedura bude také zaznamenána.

V případě skóre PCI <=8 a pokud je pacient v dobrém stavu a souhlasí s pokračováním na CRS + HIPEC, pacient nebude zařazen do studie.

V případě skóre PCI >8 bude pacient zařazen do této studie.

Tlaková intraperitoneální aerosolová chemoterapie (PIPAC): Po insuflaci 12 mmHg kapnoperitonea při 37 °C jsou do břišní dutiny zavedeny dva bezpečnostní trokary s balónky (10 a 12 mm). Během prvního zákroku a všech následujících zákroků je odebrána biopsie pro patologické potvrzení PC, aby bylo možné určit stupeň regrese nádoru. Biopsie bude odebrána z předchozího místa pozitivní histologie podle předchozích videí a také z nových lézí. Objem ascitu je dokumentován a ascites je odsát. Poté je nebulizátor CAPNOPEN (Reger Medizintechnik, GmbH, Villingendorf, Německo) připojen k intravenóznímu vysokotlakému injektoru a vložen do břicha. Těsnost břicha je potvrzena nulovým průtokem CO2. Parametry injekce jsou nastaveny na průtok 30 ml/min a maximální vstupní tlak 200 psi ve vysokotlakém injektoru. Injekce je dálkově ovládána, aby se minimalizovala expozice personálu. Bezpečnostní protokol s kontrolním seznamem obsahujícím všechny bezpečnostní aspekty, jak je popsáno výše, byl systematicky dvojnásobně zkontrolován před podáním cytostatik.

Po aplikaci doxorubicinu (2,1 mg/m2 v 50 ml NaCl 0,9 %) a cisplatiny (10,5 mg/m2 tělesného povrchu v 150 ml NaCl 0,9 %) je terapeutické kapnoperitoneum udržováno po dobu 30 minut při teplotě 37 °C. Poté je chemoterapeutický aerosol odsáván přes uzavřený extraktor chirurgického kouře. Nakonec jsou trokary staženy a laparoskopie ukončena. Do břišní dutiny není zavedena žádná drenáž. Studie si klade za cíl provést PIPAC 3krát, jednou každých 6-8 týdnů. Očekává se medián 2,5 procedur PIPAC na pacienta kvůli možnosti adhezí, které brání přístupu do břicha.

Odběr tkáně:

1. Molekulární analýza

1. Bude odebrán řez peritoneálního uzlu během laparoskopie. Ezofagogastroduodenoskopie (OGD) bude také provedena během celkové anestezie pro biopsii žaludečního nádoru. Od každého účastníka budou získány čtyři 12 ml periferní krve, jedna před PIPAC a tři po každém PIPAC. Vzorky plazmy budou izolovány centrifugací. Vzorky plazmy a tkáně budou skladovány při -80 stupních Celsia až do další analýzy.
2. Časové body:

i. Výchozí stav (během první laparoskopie pro #1 PIPAC) ii. Během laparoskopie pro #2 PIPAC iii. Během laparoskopie pro #3 PIPAC iv. V případě, že je provedena další laparoskopie pro restaging po dokončení veškeré chemoterapie

Laparoskopie pro konečné vyhodnocení:

V závislosti na stavu pacienta a odpovědi onemocnění po dokončení chemoterapie může být provedena stagingová laparoskopie za 3 měsíce (např.: 1 měsíc po třetí aplikaci PIPAC) pro přehodnocení operability nádoru. Bude dokumentován PCI a objem ascitu a bude odebrána biopsie nádoru, aby bylo možné určit regresi nádoru. Objem ascitu bude dokumentován a poté odstraněn. Rozhodnutí o provedení této poslední laparoskopie bude učiněno v souladu s odesílajícím lékařem, chirurgem nebo onkologem.

V případě významného poklesu PCI <= 8 po procedurách PIPAC nebo po intravenózní chemoterapii bude provedena rozšířená biopsie. Odpověď nádoru potvrzená patologickou analýzou podle předchozích publikovaných směrnic pro analýzu po PIPAC. Pokud je potvrzena, je s pacientem a na schůzce tumor board diskutován návrh na provedení cytoreduktivní chirurgie včetně HIPEC.

Sledování:

Po PIPAC zůstanou pacienti hospitalizováni po dobu 2 dnů. Budou denně vyšetřováni klinickým vyšetřením. První pooperační den budou provedena laboratorní vyšetření za účelem posouzení hematologických, renálních a jaterních funkcí. Lokoregionální toxicita a systémová toxicita budou hodnoceny podle Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTC-AR v6.0) od National Cancer Institute of the United States Department of Health & Human Services.

Pacienti budou také přezkoumáni ohledně způsobilosti k přijetí systémové chemoterapie po operaci podle jejich obvyklé péče. Pacienti budou vyšetřeni po operaci 2 týdny po každém PIPAC, poté každé 3 měsíce, dokud pacient nezemře. Během každé návštěvy podstoupí pacienti klinické vyšetření, vyhodnocení kvality života (pomocí QLQ C30), posouzení tolerance (CTCAE V6), rutinní laboratorní testy včetně kompletního krevního obrazu, testů renálních a jaterních funkcí, stanovení nádorových biomarkerů (CEA).

Kontrolní CT sken hrudníku a břicha bude proveden podle klinických indikací. Pokud bude pacient považován za nezpůsobilého k dalšímu PIPAC nebo pacient odmítne, nebude pokračováno v dalším PIPAC. U všech pacientů bude klinické sledování se všemi událostmi a koncovými body shromážděno a analyzováno do 5 let od jejich zařazení. Počínaje zahájením PIPAC je jakákoli nová událost/zkušenost, která nebyla přítomna na výchozím stavu, nebo zhoršení události přítomné na výchozím stavu, považována za nežádoucí událost. Pokud událost splňuje kritéria závažné nežádoucí události, bude zaznamenána do 30 dnů po každém PIPAC.

Tato studie přispívá k hodnocení bezpečnosti a účinnosti procedury spolu s pooperačními výsledky a dlouhodobým celkovým přežitím a přežitím bez progrese.