PIPAC dans les métastases péritonéales gastriques

La présente étude vise à établir la sécurité et la faisabilité de la PIPAC dans le cancer gastrique avec métastases péritonéales. De plus, si cette thérapie multimodale est établie, différentes chimiothérapies ou combinaisons avec l'immunothérapie pourront être utilisées pour obtenir un effet thérapeutique optimal.

Les investigateurs visent à recruter 30 patients ou jusqu'à ce que 5 ans soient atteints. Les patients seront ensuite suivis jusqu'à 5 ans ou jusqu'à leur décès. Un premier rapport concernant la sécurité et la faisabilité sera généré après que 15 patients auront terminé le suivi de 6 mois.

Résultats cliniques :

Les données de tous les patients ayant subi une procédure PIPAC seront incluses dans une base de données maintenue prospectivement. La sécurité, la tolérance et les complications postopératoires seront évaluées par la collecte d'événements indésirables, selon les Critères de Terminologie Commune pour les Événements Indésirables (CTCAE) v6.0, incluant les résultats de l'examen physique et les évaluations de laboratoire (biochimie et hématologie). Le PCI, l'indice de Karnofsky, le score de régression péritonéale (PRGS), le moment des métastases péritonéales (synchrones vs. métachrones), le nombre de lignes de chimiothérapie précédentes et la présence d'ascite seront enregistrés. Une tomodensitométrie (CT) sera réalisée pour le restaging. La survie globale et la survie sans progression des patients seront également enregistrées.

Extraction d'ADN et modification au bisulfite :

L'ADN de chaque échantillon de plasma sera extrait en utilisant le kit QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen, Valencia, CA). La modification au bisulfite de sodium, qui convertit les sites CpG non méthylés en UpG sans affecter les sites méthylés, sera réalisée en utilisant le kit Zymo DNA Modification Kit (Zymo Research, Orange, CA).

Détection de l'ADN cible méthylé par PCR digitale :

La PCR quantitative conventionnelle (qPCR) souffre d'un certain nombre de limitations techniques, notamment un niveau de sensibilité relativement faible de 0,5 à 1 %. Afin de différencier l'ADN libre de cellules tumorales méthylé d'un fond élevé d'ADN non méthylé dans les échantillons de plasma, la PCR digitale, qui permet la détection et la quantification de l'ADN cible à un niveau de sensibilité de 0,001 %, sera adoptée pour une détection hautement sensible et spécifique. La PCR digitale est une nouvelle approche de détection et de quantification des acides nucléiques qui offre une méthode alternative à la PCR quantitative en temps réel conventionnelle pour la quantification absolue (pas besoin de s'appuyer sur des références ou des standards) et la détection d'allèles rares.

La PCR digitale fonctionne en partitionnant un échantillon d'ADN ou d'ADNc en de nombreuses réactions PCR individuelles et parallèles de sorte qu'il y ait zéro ou une molécule cible présente dans chaque réaction individuelle. Le cyclage thermique est ensuite effectué jusqu'au point final. Une seule molécule peut être amplifiée un million de fois ou plus. Les compartiments contenant une cible deviendront fortement fluorescents, tandis que les compartiments sans cible n'auront qu'une fluorescence de fond. En fait, la PCR digitale a été largement adoptée comme une approche innovante pour détecter les variations du nombre de copies et les mutations rares dans les fluides corporels des patients.

Le système de PCR digitale RainDrop (RainDance Technologies, Billerica, MA) sera utilisé pour détecter l'ADN cible méthylé. L'ADN modifié au bisulfite (matrice) sera d'abord mélangé avec le TaqMan Genotyping Master Mix (Life Technologies, Carlsbad, CA), le stabilisateur de gouttes 10X (RainDance Technologies), 0,5 µM de chaque amorce avant et arrière, 0,2 µM de sonde TaqMan MGB (Life Technologies) et de l'eau pour un volume total de 50 µL. Des amorces et des sondes distinctes seront conçues pour chacun des cinq gènes cibles en utilisant MethPrimer.

Le mélange de réaction PCR sera ensuite converti en millions de micro-gouttelettes d'environ 5 pL de volume par le RainDrop Source, suivi d'un cyclage thermique à 95 °C pendant 10 minutes, 45 cycles de 95 °C pendant 15 secondes et 60 °C pendant 1 minute, 98 °C pendant 10 minutes en utilisant le thermocycleur Veriti (Applied Biosystems, Foster City, CA). Les gouttelettes thermocyclées seront chargées sur le RainDrop Sense où l'instrument lit l'intensité fluorescente de chaque gouttelette. Les gouttelettes positives et négatives pour chaque gène cible seront analysées à l'aide du logiciel RainDrop Analyst.

Bilan préthérapeutique :

L'éligibilité des patients à l'étude sera évaluée à la clinique des cancers des voies digestives supérieures (UGIC), PWH, HK. Un consentement écrit sera obtenu du patient.

Les évaluations suivantes seront réalisées :

(i) Évaluation de l'état général, (ii) Œsogastroduodénoscopie (OGD) (iii) Échographie endoscopique (EUS) (optionnelle) (iv) CT thorax + abdomen + pelvis + contraste IV (v) Examens de laboratoire : numération sanguine complète, tests de fonction hépatique et rénale, glucose, CEA, profil de coagulation, CrCl (vi) Électrocardiogramme (ECG) (vii) Clairance de la créatinine (viii) Évaluation de la qualité de vie (QLQ-C30) (ix) Consultation diététique (x) Consultation oncologique

Le cas sera discuté lors de la réunion du comité de tumeurs (TBM) pour l'éligibilité à l'étude. Le déroulement du traitement suivra l'organigramme. Les patients recevront une chimiothérapie mono- ou poly- standard proposée par l'oncologue, telle que XELOX, FLOT, monothérapie S1, ou tout nouveau standard validé approuvé par les directives pendant l'étude, jusqu'à progression ou toxicité. Les patients peuvent être inclus quel que soit le nombre de lignes de chimiothérapie reçues. Cependant, aucune chimiothérapie systémique n'est autorisée 2 semaines avant et 1 semaine après la PIPAC ; et la PIPAC ne peut être réalisée qu'à des intervalles d'au moins 6 semaines.

Technique chirurgicale Laparoscopie exploratoire : Le PCI est déterminé selon Sugarbaker, basé sur la taille et la distribution des lésions. En utilisant une représentation picturale de l'abdomen, chaque emplacement d'une liste de 13 points (paroi abdominale centrale, paroi abdominale supérieure droite, épigastre, paroi abdominale supérieure gauche, flanc gauche, quadrant inférieur gauche, pelvis, quadrant inférieur droit, flanc droit, jéjunum supérieur, jéjunum inférieur, iléon supérieur, iléon inférieur) a reçu un grade PCI allant de 0 à 3, c'est-à-dire pas de carcinose visible, cellules tumorales isolées, nodules tumoraux multiples et lésions confluentes. La somme des 13 grades a été notée comme PCI. Une biopsie sera réalisée aux sites avec des nodules péritonéaux positifs ou suspects pour confirmation histologique. La procédure sera également enregistrée.

En cas de score PCI <= 8, et si le patient est en bonne forme et accepte de procéder à une CRS + HIPEC, le patient ne sera pas inclus dans l'étude.

En cas de score PCI > 8, le patient sera inclus dans cette étude.

Chimiothérapie intra-péritonéale pressurisée en aérosol (PIPAC) : Après insufflation d'un capnopéritoine à 12 mmHg à 37 °C, deux trocarts de sécurité à ballonnet (10 et 12 mm) sont insérés dans la cavité abdominale. Une biopsie est réalisée pour confirmation pathologique de la CP pendant la première procédure et toutes les procédures suivantes afin de déterminer le grade de régression tumorale. La biopsie sera réalisée au site précédent d'histologie positive selon les vidéos précédentes et également sur de nouvelles lésions. Le volume d'ascite est documenté et l'ascite est aspirée. Ensuite, un nébuliseur CAPNOPEN (Reger Medizintechnik, GmbH, Villingendorf, Allemagne) est connecté à un injecteur à haute pression intraveineux et inséré dans l'abdomen. L'étanchéité de l'abdomen est confirmée par un débit nul de CO2. Les paramètres d'injection sont réglés à un débit de 30 ml/min et une pression amont maximale de 200 psi dans l'injecteur à haute pression. L'injection est télécommandée pour minimiser l'exposition du personnel. Le protocole de sécurité avec la liste de contrôle contenant tous les aspects de sécurité décrits précédemment a été systématiquement vérifié en double avant l'administration des cytostatiques.

Après l'application de doxorubicine (2,1 mg/m² dans 50 ml de NaCl 0,9 %) et de cisplatine (10,5 mg/m² de surface corporelle dans 150 ml de NaCl 0,9 %), le capnopéritoine thérapeutique est maintenu pendant 30 min à une température de 37 °C. Ensuite, l'aérosol de chimiothérapie est évacué via un extracteur de fumée chirurgicale fermé. Enfin, les trocarts sont retirés et la laparoscopie est terminée. Aucun drain n'est inséré dans la cavité abdominale. L'étude vise à réaliser la PIPAC 3 fois, une fois toutes les 6-8 semaines. Une médiane de 2,5 procédures PIPAC par patient est attendue en raison de la possibilité d'adhérences empêchant l'accès à l'abdomen.

Échantillonnage tissulaire :

1. Analyse moléculaire

1. Une section du nodule péritonéal prélevé pendant la laparoscopie sera collectée. Une œsogastroduodénoscopie (OGD) sera également réalisée sous anesthésie générale pour une biopsie de la tumeur gastrique. Quatre échantillons de 12 ml de sang périphérique, un avant la PIPAC et trois après chaque PIPAC, seront obtenus de chaque participant. Les échantillons de plasma seront isolés par centrifugation. Les échantillons de plasma et de tissu seront stockés à -80 degrés Celsius jusqu'à analyse ultérieure.
2. Points temporels :

i. Baseline (pendant la première laparoscopie pour la PIPAC #1) ii. Pendant la laparoscopie pour la PIPAC #2 iii. Pendant la laparoscopie pour la PIPAC #3 iv. En cas de laparoscopie supplémentaire réalisée pour restaging après achèvement de toute la chimiothérapie

Laparoscopie pour évaluation finale :

Selon l'état du patient et la réponse de la maladie à l'achèvement de la chimiothérapie, une laparoscopie de stadification peut être réalisée à 3 mois (par exemple : 1 mois après la troisième application de PIPAC) pour réévaluer l'opérabilité de la tumeur. Le PCI et le volume d'ascite seront documentés, et une biopsie tumorale sera réalisée afin de déterminer la régression tumorale. Le volume d'ascite sera documenté puis retiré. La décision de réaliser cette dernière laparoscopie sera prise en accord avec le médecin référent, le chirurgien ou l'oncologue.

En cas de diminution majeure du PCI <= 8 après les procédures PIPAC ou après chimiothérapie intraveineuse, une biopsie étendue sera réalisée. La réponse tumorale confirmée par analyse pathologique selon les directives publiées précédemment pour l'analyse post-PIPAC. Si confirmée, une proposition de réaliser une chirurgie de cytoréduction, incluant l'HIPEC, est discutée avec le patient et lors de la réunion du comité de tumeurs.

Suivi :

Après la PIPAC, les patients resteront hospitalisés pendant 2 jours. Ils seront évalués par un examen clinique quotidien. Pour le premier jour postopératoire, des examens de laboratoire seront réalisés afin d'évaluer les fonctions hématologique, rénale et hépatique. La toxicité locorégionale et systémique sera évaluée selon les Critères de Terminologie Commune pour les Événements Indésirables (CTC-AR v6.0) du National Cancer Institute du Département de la Santé et des Services Humains des États-Unis.

Les patients seront également évalués pour leur aptitude à recevoir une chimiothérapie systémique postopératoire selon leurs soins habituels. Les patients seront vus postopératoirement 2 semaines après chaque PIPAC, puis tous les 3 mois jusqu'au décès du patient. Lors de chaque visite, les patients subiront un examen clinique, une évaluation de la qualité de vie (en utilisant QLQ C30), une évaluation de la tolérance (CTCAE V6), des tests de laboratoire de routine incluant une numération sanguine complète, des tests de fonction rénale et hépatique, un dosage des biomarqueurs tumoraux (CEA).

Un suivi par CT scan du thorax et de l'abdomen sera réalisé selon les indications cliniques. Si le patient est jugé inapte à poursuivre la PIPAC ou s'il refuse, aucune autre PIPAC ne sera réalisée. Pour tous les patients, le suivi clinique avec tous les événements et points finaux sera collecté et analysé dans les 5 ans suivant leur inclusion. À partir du début de la PIPAC, tout nouvel événement/expérience qui n'était pas présent au départ, ou l'aggravation d'un événement présent au départ, est considéré comme un événement indésirable. Si l'événement répond aux critères d'événement indésirable grave, il sera enregistré dans les 30 jours suivant chaque PIPAC.

Cette étude contribue à évaluer la sécurité et l'efficacité de la procédure ainsi que les résultats postopératoires et la survie globale et sans progression à long terme.