PIPAC mahaperitoneaalisessa metastasissa

Tämän tutkimuksen tavoitteena on määrittää PIPAC-hoidon turvallisuus ja toteutettavuus mahalaukun syövän peritoneaalimetastaaseilla. Lisäksi, jos tämä monimuotoinen hoito vakiinnutetaan, voidaan käyttää erilaisia kemoterapioita tai niiden yhdistelmiä immunoterapian kanssa optimaalisen terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi.

Tutkijat pyrkivät rekrytoimaan 30 potilasta tai kunnes 5 vuotta on kulunut. Potilaita seurataan sitten jopa 5 vuoden ajan tai kuolemaan asti. Ensimmäinen raportti turvallisuudesta ja toteutettavuudesta laadittaisiin sen jälkeen, kun 15 potilaan 6 kuukauden seuranta on valmis.

Kliiniset tulokset:

Kaikkien PIPAC-toimenpiteen läpikäyneiden potilaiden tiedot sisällytetään prospektiivisesti ylläpidettävään tietokantaan. Turvallisuutta, siedettävyyttä ja leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita arvioidaan keräämällä haittatapahtumia Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v6.0:n mukaisesti, mukaan lukien fyysiset tutkimustulokset ja laboratorioarvot (kemia ja hematologia). PCI, Karnofsky-indeksi, peritoneaaliregression arviointipistemäärä (PRGS), peritoneaalimetastaasin ajankohta (synaakroninen vs. metakroninen), aikaisempien kemoterapialinjojen määrä ja askiitin esiintyminen tallennetaan. Tietokonetomografia (CT) suoritetaan uudelleenarviointina. Potilaiden kokonaiseloonjääminen ja etenevä tautivapaa eloonjääminen tallennetaan myös.

DNA:n eristys ja bisulfiittimuokkaus:

DNA jokaista plasmanäytettä kohtaan eristetään käyttäen QIAamp DNA Blood Mini Kit -sarjaa (Qiagen, Valencia, CA). Natriumbisulfiittimuokkaus, joka muuntaa metyloimattomat CpG-kohdat UpG:ksi vaikuttamatta metyloiduihin kohtiin, saavutetaan käyttäen Zymo DNA Modification Kit -sarjaa (Zymo Research, Orange, CA).

Metyloituneen kohde-DNA:n havaitseminen digitaalisella PCR:llä:

Perinteisellä kvantitatiivisella PCR:llä (qPCR) on useita teknisiä rajoituksia, mukaan lukien suhteellisen alhainen herkkyystaso 0,5–1 %. Jotta metyloidut syöpäsolujen vapaan DNA:n voisi erottaa korkeasta metyloimattoman DNA:n taustasta plasmanäytteissä, otetaan käyttöön digitaalinen PCR, joka mahdollistaa kohde-DNA:n havaitsemisen ja määrityksen 0,001 %:n herkkyystasolla erittäin herkän ja spesifisen havaitsemisen saavuttamiseksi. Digitaalinen PCR on uusi lähestymistapa nukleiinihappojen havaitsemiseen ja kvantitointiin, joka tarjoaa vaihtoehtoisen menetelmän perinteiselle reaaliaikaiselle kvantitatiiviselle PCR:lle absoluuttiseen kvantitointiin (ei tarvitse luottaa viitteisiin tai standardeihin) ja harvinaisten alleelien havaitsemiseen.

Digitaalinen PCR toimii jakamalla DNA- tai cDNA-näytteen moniin yksittäisiin, rinnakkaisiin PCR-reaktioihin siten, että missä tahansa yksittäisessä reaktiossa on joko nolla tai yksi kohdemolekyyli. Lämpösyklitys suoritetaan sitten loppupisteeseen. Yksittäinen molekyyli voidaan monistaa miljoonakertaisesti tai enemmän. Kaikki kohdetta sisältävät osastot tulevat kirkkaasti fluoresoiviksi, kun taas kohdetta sisältämättömät osastot sisältävät vain taustafluoresenssia. Itse asiassa digitaalista PCR:ää on otettu laajasti käyttöön innovatiivisena lähestymistapana kopiolukumäärien vaihteluiden ja harvinaisten mutaatioiden havaitsemiseen potilaiden kehon nesteistä.

RainDrop-digitaalista PCR-järjestelmää (RainDance Technologies, Billerica, MA) käytetään metyloidun kohde-DNA:n havaitsemiseen. Bisulfiittimuokattu DNA (malli) sekoitetaan ensin TaqMan Genotyping Master Mix -seoksen (Life Technologies, Carlsbad, CA), 10X Drop Stabiliser -seoksen (RainDance Technologies), 0,5 µM etu- ja taaksepäin-primereista kumpaakin, 0,2 µM TaqMan MGB -anturia (Life Technologies) ja veden kanssa 50 µL:n kokonaistilavuuteen. Eri primerit ja anturit suunnitellaan kullekin viidestä kohdegeenistä käyttäen MethPrimeria.

PCR-reaktioseko muunnetaan sitten miljooniksi mikrotippiksi, joiden tilavuus on noin 5 pL, RainDrop Lähde -laitteella, minkä jälkeen suoritetaan lämpösyklitys 95 °C:ssa 10 minuuttia, 45 sykliä 95 °C:ssa 15 sekuntia ja 60 °C:ssa 1 minuutti, 98 °C:ssa 10 minuuttia käyttäen Veriti Thermal Cycler -laitetta (Applied Biosystems, Foster City, CA). Lämpösykloidut tiput ladataan RainDrop Sense -laitteelle, jossa laite lukee kunkin tipun fluoresenssi-intensiteetin. Kunkin kohdegeenin positiivisia ja negatiivisia tippuja analysoidaan RainDrop Analyst -ohjelmistolla.

Ennen hoitoa tehtävät tutkimukset:

Potilaiden kelpoisuus tutkimukseen seulotaan yläruoansulatuskanavan syöpäklinikalla (UGIC), PWH, HK. Potilaalta hankitaan kirjallinen suostumus.

Seuraavat arvioinnit suoritetaan:

(i) Toimintakyvyn arviointi, (ii) Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys (EGD) (iii) Endoskooppinen ultraääni (EUS) (valinnainen) (iv) CT rinta + vatsa + lantio + IV-kontrastiaine (v) Laboratoriotutkimukset: seerumin täydellinen verenkuva, maksa-, munuaisfunktiotestit, glukoosi, CEA, hyytymisprofiili, CrCl (vi) Elektrokardiogrammi (EKG) (vii) Kreatiniinipuhdistus (viii) Elämänlaadun arviointi (QLQ-C30) (ix) Ravitsemusterapeutin konsultaatio (x) Onkologin konsultaatio

Tapausta käsitellään kasvainneuvottelussa (TBM) tutkimukseen kelpoisuuden arvioimiseksi. Hoidon kulku noudattaa kaaviota. Potilaat saavat onkologin ehdottaman standardin mono- tai polykemoterapian, kuten XELOX, FLOT, monoterapia S1, tai minkä tahansa uuden opaslinjauksen hyväksymän standardin, joka vahvistetaan tutkimuksen aikana, kunnes tauti etenee tai toksisuus ilmenee. Potilaita voidaan sisällyttää riippumatta saamien kemoterapialinjojen määrästä. Kuitenkaan systemaattista kemoterapiaa ei saa antaa 2 viikkoa ennen PIPAC:ia ja 1 viikon ajan PIPAC:n jälkeen; ja PIPAC voidaan suorittaa vain vähintään 6 viikon välein.

Kirurginen tekniikka Tutkiva laparoskopia: PCI määritetään Sugarbakerin mukaan perustuen leesioiden kokoon ja jakautumiseen. Käyttäen vatsan kuvaa, jokaiselle 13 pisteen listan sijainnille (keskivatsaseinä, oikea ylävatsaseinä, vatsanpohja, vasen ylävatsaseinä, vasen kylki, vasen alavatsa, lantio, oikea alavatsa, oikea kylki, yläpaksusuoli, alapaksusuoli, yläohutsuoli, alaohutsuoli) annetaan PCI-arvo välillä 0–3, eli ei näkyvää karsinoomatoosia, eristetyt syöpäsolut, useita syöpäkyhmyjä ja yhtenäisiä leesioita. Kaikkien 13 arvon summa merkittiin PCI:ksi. Biopsia otetaan positiivisilta tai epäillyiltä peritoneaalikyhmyjen paikoilta histologista vahvistusta varten. Toimenpide tallennetaan myös.

Jos PCI-pistemäärä on <=8 ja potilas on kunnossa ja suostuu jatkamaan CRS + HIPEC:iin, potilasta ei sisällytetä tutkimukseen.

Jos PCI-pistemäärä on >8, potilas sisällytetään tähän tutkimukseen.

Paineistettu intraperitoneaalinen aerosoloitu kemoterapia (PIPAC): 12 mmHg:n kapnoperitoneumin täytön jälkeen 37 °C:ssa, kaksi pallotrokaria (10 ja 12 mm) asetetaan vatsaonteloon. Biopsia otetaan patologista PC-vahvistusta varten ensimmäisen toimenpiteen aikana ja kaikkien seuraavien toimenpiteiden aikana, jotta voidaan varmistaa kasvaimen regressioaste. Biopsia otetaan edellisen positiivisen histologian paikasta edellisten videoiden perusteella ja myös uusilta leesioilta. Askiitin tilavuus dokumentoidaan ja askiitti imetään pois. Sitten nebulisaattori CAPNOPEN (Reger Medizintechnik, GmbH, Villingendorf, Saksa) yhdistetään intravenoosiseen korkeapaineen ruiskuttimeen ja asetetaan vatsaan. Vatsan tiiviys varmistetaan CO2:n nollavirtauksen kautta. Ruiskutusparametrit asetetaan virtausnopeudeksi 30 ml/min ja enimmäisyläpaineeksi 200 psi korkeapaineruiskuttimessa. Ruiskutus suoritetaan kauko-ohjauksella henkilöstön altistumisen minimoimiseksi. Turvallisuusprotokolla tarkistuslistoineen, joka sisältää kaikki aiemmin kuvatut turvallisuusnäkökohdat, tarkistettiin systemaattisesti kaksoistarkistuksella ennen sytostaattien antamista.

Doksorubisiinin (2,1 mg/m2 50 ml NaCl 0,9 %:ssa) ja sisplatiinin (10,5 mg/m2 kehon pinta-alaa kohti 150 ml NaCl 0,9 %:ssa) antamisen jälkeen terapeuttinen kapnoperitoneumi säilytetään 30 minuuttia 37 °C:n lämpötilassa. Sitten kemoterapiaerosoli poistetaan suljetun kirurgisen savunpoistimen kautta. Lopuksi trokarit vedetään pois ja laparoskopia päättyy. Vatsaonteloon ei aseteta dreeniä. Tutkimuksen tavoitteena on suorittaa PIPAC 3 kertaa, kerran 6–8 viikon välein. Keskimäärin 2,5 PIPAC-toimenpidettä potilasta kohti odotetaan adhesioiden mahdollisuuden vuoksi, jotka estävät pääsyn vatsaan.

Kudoksen näytteenotto:

1. Molekyylianalyysi

1. Kerätään osa peritoneaalikyhmystä, joka otetaan laparoskopian aikana. Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys (OGD) suoritetaan myös yleisanestesian aikana mahalaukun kasvaimen biopsiaa varten. Neljä 12 ml:n näytettä verenkiertoverestä, yksi ennen PIPAC:ia ja kolme jokaisen PIPAC:n jälkeen, otetaan kustakin osallistujasta. Plasmanäytteet eristetään sentrifugoimalla. Plasma- ja kudosnäytteet varastoidaan -80 asteeseen celsiusasteeseen, kunnes niitä analysoidaan edelleen.
2. Aikapisteet:

i. Perustaso (ensimmäisen laparoskopian aikana PIPAC #1:lle) ii. Laparoskopian aikana PIPAC #2:lle iii. Laparoskopian aikana PIPAC #3:lle iv. Jos suoritetaan lisälaparoskopia uudelleenarviointia varten kaiken kemoterapian valmistumisen jälkeen

Laparoskopia lopullista arviointia varten:

Riippuen potilaan kunnosta ja taudin vastekyvystä kemoterapian valmistumisen jälkeen, saattaa suorittaa vaiheittaisen laparoskopian 3 kuukauden kuluttua (esim.: 1 kuukausi kolmannen PIPAC-sovelluksen jälkeen) arvioidaaksemme kasvaimen leikattavuutta uudelleen. PCI ja askiitin tilavuus dokumentoidaan, ja kasvainbiopsia otetaan kasvaimen regression varmistamiseksi. Askiitin tilavuus dokumentoidaan ja sitten poistetaan. Päätös tämän viimeisen laparoskopian suorittamisesta tehdään viittaavan lääkärin, kirurgin tai onkologin kanssa yhteisymmärryksessä.

Jos PCI pienenee merkittävästi <= 8 PIPAC-toimenpiteiden tai intravenoosin kemoterapian jälkeen, suoritetaan laajennettu biopsia. Kasvaimen vaste vahvistetaan patologisella analyysillä aiemmin julkaistujen ohjeiden mukaisesti PIPAC-jälkeiseen analyysiin. Jos vahvistetaan, ehdotus sytoreduktiivisen leikkauksen, mukaan lukien HIPEC, suorittamisesta keskustellaan potilaan kanssa ja kasvainneuvottelussa.

Seuranta:

PIPAC:n jälkeen potilaat pysyvät sairaalassa 2 päivää. Heitä arvioidaan kliinisellä tutkimuksella päivittäin. Ensimmäisen leikkauksen jälkeisenä päivänä suoritetaan laboratoriotutkimukset hematologisten, munuais- ja maksatoimintojen arvioimiseksi. Paikallista toksisuutta ja systemaattista toksisuutta arvioidaan Yhdysvaltain terveys- ja ihmispalvelu-osaston kansallisen syöpäinstituutin Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTC-AR v6.0) -kriteereiden mukaisesti.

Potilaita arvioidaan myös kykeneviksi saamaan systemaattista kemoterapiaa leikkauksen jälkeen heidän tavanomaisen hoidon mukaisesti. Potilaita tarkastetaan leikkauksen jälkeen 2 viikkoa jokaisen PIPAC:n jälkeen, sitten 3 kuukauden välein, kunnes potilas kuolee. Jokaisen käynnin aikana potilaat käyvät läpi kliinisen tutkimuksen, elämänlaadun arvioinnin (käyttäen QLQ C30), siedettävyyden arvioinnin (CTCAE V6), rutiinilaboratoriotestin, mukaan lukien täydellinen verenkuva, munuais- ja maksafunktiotestit, kasvainbiomarkkerien testin (CEA).

Seuranta-CT-kuvaus rinnasta ja vatsasta suoritetaan kliinisesti indikoituina. Jos potilasta pidetään kykenemättömänä jatkamaan PIPAC:ia tai potilas kieltäytyy, ei suoriteta enempää PIPAC:ia. Kaikille potilaille kerätään ja analysoidaan kliininen seuranta kaikkine tapahtumineen ja loppupisteineen 5 vuoden kuluessa heidän sisällyttämisestään. Alkaen PIPAC:n aloittamisesta, mikä tahansa uusi tapahtuma/kokemus, jota ei ollut perustasolla, tai perustasolla olleen tapahtuman paheneminen, katsotaan haittatapahtumaksi. Jos tapahtuma täyttää vakavan haittatapahtuman kriteerit, se tallennetaan 30 päivän kuluessa jokaisen PIPAC:n jälkeen.

Tämä tutkimus osallistuu toimenpiteen turvallisuuden ja tehokkuuden arviointiin yhdessä leikkauksen jälkeisten tulosten ja pitkän aikavälin kokonais- ja etenevän tautivapaan eloonjäännin kanssa.