PIPAC bij Maagperitoneale Metastase

De huidige studie beoogt de veiligheid en haalbaarheid van PIPAC bij maagkanker met peritoneale metastasen vast te stellen. Bovendien, indien deze multimodale therapie wordt vastgesteld, kunnen verschillende chemotherapieën of combinaties met immunotherapie worden gebruikt om een optimaal therapeutisch effect te bereiken.

De onderzoekers streven ernaar 30 patiënten te werven of totdat 5 jaar is bereikt. De patiënten worden vervolgens tot 5 jaar of overlijden gevolgd. Een eerste rapport over de veiligheid en haalbaarheid wordt gegenereerd nadat 15 patiënten de 6-maanden follow-up hebben voltooid.

Klinische uitkomsten:

Gegevens van alle patiënten die een PIPAC-procedure ondergingen, worden opgenomen in een prospectief bijgehouden database. Veiligheid, verdraagbaarheid en postoperatieve complicaties worden beoordeeld door het verzamelen van bijwerkingen, volgens de Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v6.0, inclusief lichamelijk onderzoekresultaten en laboratoriumbeoordelingen (chemie en hematologie). PCI, Karnofsky-index, peritoneale regressiegradatiescore (PRGS), tijdstip van peritoneale metastase (synchroon vs. metachroon), aantal eerdere chemotherapielijnen en aanwezigheid van ascites worden geregistreerd. Computertomografie (CT) wordt uitgevoerd als herstadiëring. De algehele overleving en progressievrije overleving van de patiënten worden ook geregistreerd.

DNA-extractie en bisulfietmodificatie:

DNA uit elk plasmasample wordt geëxtraheerd met behulp van de QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen, Valencia, CA). Natrium bisulfietmodificatie, die ongemetlyleerde CpG-sites omzet in UpG zonder gemetlyleerde sites te beïnvloeden, wordt bereikt met behulp van de Zymo DNA Modification Kit (Zymo Research, Orange, CA).

Detectie van gemetlyleerd doel-DNA met behulp van digitale PCR:

Conventionele kwantitatieve PCR (qPCR) kampt met een aantal technische beperkingen, waaronder een relatief lage gevoeligheid van 0,5 tot 1%. Om gemetlyleerd tumorcelvrij DNA te onderscheiden van een hoge achtergrond van ongemetlyleerd DNA in plasmasamples, wordt digitale PCR, die detectie en kwantificering van doel-DNA mogelijk maakt op een gevoeligheidsniveau van 0,001%, toegepast voor zeer gevoelige en specifieke detectie. Digitale PCR is een nieuwe benadering voor nucleïnezuurdetectie en -kwantificering die een alternatieve methode biedt voor conventionele real-time kwantitatieve PCR voor absolute kwantificering (geen noodzaak om te vertrouwen op referenties of standaarden) en detectie van zeldzame allelen.

Digitale PCR werkt door een sample van DNA of cDNA te verdelen in vele individuele, parallelle PCR-reacties, zodat er nul of één doelwitmolecuul aanwezig is in elke individuele reactie. Thermische cyclering wordt vervolgens uitgevoerd tot eindpunt. Een enkel molecuul kan een miljoen keer of meer worden geamplificeerd. Compartimenten met doelwit worden helder fluorescerend, terwijl compartimenten zonder doelwit alleen achtergrondfluorescentie hebben. Digitale PCR wordt in feite op grote schaal toegepast als een innovatieve benadering voor het detecteren van kopieaantalvariaties en zeldzame mutaties in lichaamsvloeistoffen van patiënten.

Het RainDrop digitale PCR-systeem (RainDance Technologies, Billerica, MA) wordt gebruikt om gemetlyleerd doel-DNA te detecteren. Bisulfiet-gemodificeerd DNA (template) wordt eerst gemengd met TaqMan Genotyping Master Mix (Life Technologies, Carlsbad, CA), 10X Drop Stabiliser (RainDance Technologies), 0,5 μM van zowel voorwaartse als achterwaartse primers, 0,2 μM TaqMan MGB-probe (Life Technologies) en water tot een totaal volume van 50 μL. Onderscheidende primers en probes worden ontworpen voor elk van de vijf doelgenen met behulp van MethPrimer.

Het PCR-reactiemengsel wordt vervolgens omgezet in miljoenen microdruppels van ongeveer 5 pL in volume door RainDrop Source, gevolgd door thermische cyclering bij 95°C gedurende 10 minuten, 45 cycli van 95°C gedurende 15 seconden en 60°C gedurende 1 minuut, 98°C gedurende 10 minuten met behulp van de Veriti Thermal Cycler (Applied Biosystems, Foster City, CA). De thermisch gecyclede druppels worden geladen op de RainDrop Sense waar het instrument de fluorescentie-intensiteit van elke druppel leest. Positieve en negatieve druppels voor elk doelgen worden geanalyseerd met behulp van de RainDrop Analyst-software.

Pre-therapeutische werkzaamheden:

De geschiktheid van patiënten voor de studie wordt gescreend op de bovenste gastro-intestinale kankerpoli (UGIC), PWH, HK. Een schriftelijke toestemming wordt verkregen van de patiënt.

De volgende beoordelingen worden uitgevoerd:

(i) Evaluatie van prestatiestatus, (ii) Esophagogastroduodenoscopie (EGD) (iii) Endoscopische echografie (EUS) (optioneel) (iv) CT thorax + abdomen + bekken + IV contrast (v) Laboratoriumonderzoeken: serum volledig bloedbeeld, lever-, nierfunctietesten, glucose, CEA, stollingsprofiel, CrCl (vi) Elektrocardiogram (ECG) (vii) Creatinineklaring (viii) Kwaliteit van leven beoordeling (QLQ-C30) (ix) Diëtistconsult (x) Oncoloogconsult

De casus wordt besproken in de tumorbespreking (TBM) voor geschiktheid voor de studie. De behandelingsstroom volgt het stroomschema. Patiënten ontvangen standaard mono- of polychemotherapie voorgesteld door de oncoloog, zoals XELOX, FLOT, monotherapie S1, of elke nieuwe richtlijn-goedgekeurde standaard gevalideerd tijdens de studie, tot progressie of toxiciteit. Patiënten kunnen worden geïncludeerd ongeacht het aantal ontvangen chemotherapielijnen. Echter, geen systemische chemotherapie is toegestaan 2 weken voor en 1 week na PIPAC; en PIPAC kan alleen worden uitgevoerd met minimaal 6 weken tussenpozen.

Chirurgische techniek Exploratieve laparoscopie: PCI wordt bepaald volgens Sugarbaker, gebaseerd op laesiegrootte en -verdeling. Met behulp van een afbeelding van de buik ontving elke locatie van een lijst van 13 punten (centrale buikwand, rechter bovenbuikwand, epigastrium, linker bovenbuikwand, linker flank, linker onderkwadrant, bekken, rechter onderkwadrant, rechter flank, bovenste jejunum, onderste jejunum, bovenste ileum, onderste ileum) een PCI-graad van 0 tot 3, d.w.z. geen zichtbare carcinomatose, geïsoleerde tumorcellen, meerdere tumorknobbels en confluerende laesies. De som van alle 13 graden werd genoteerd als PCI. Biopsie wordt genomen op de plaatsen met positieve of verdachte peritoneale knobbels voor histologische bevestiging. De procedure wordt ook geregistreerd.

In geval van PCI-score <=8, en de patiënt is fit en stemt in met doorgaan naar CRS + HIPEC, wordt de patiënt niet opgenomen in de studie.

In geval van PCI-score >8, wordt de patiënt opgenomen in deze studie.

Gedrukte intraperitoneale geaerosoliseerde chemotherapie (PIPAC): Na insufflatie van een 12 mmHg capnoperitoneum bij 37°C, worden twee ballonveiligheidstrocars (10 en 12 mm) ingebracht in de buikholte. Een biopsie wordt genomen voor pathologische bevestiging van PC tijdens de eerste procedure en alle volgende procedures om tumorregressiegraad vast te stellen. Biopsie wordt genomen op de vorige plaats van positieve histologie volgens eerdere video's en ook op nieuwe laesies. Ascitesvolume wordt gedocumenteerd en ascites wordt weggezogen. Vervolgens wordt een vernevelaar CAPNOPEN (Reger Medizintechnik, GmbH, Villingendorf, Duitsland) aangesloten op een intraveneuze hogedrukinjector en ingebracht in de buik. De dichtheid van de buik wordt bevestigd via een nulstroom van CO2. Injectieparameters worden ingesteld op een stroomsnelheid van 30 ml/min en een maximale opstroomdruk van 200 psi in de hogedrukinjector. De injectie wordt op afstand bediend om blootstelling van personeel te minimaliseren. Het veiligheidsprotocol met checklist met alle veiligheidsaspecten zoals eerder beschreven werd systematisch dubbel gecontroleerd voor toediening van cytostatica.

Na toediening van doxorubicine (2,1 mg/m2 in 50 ml NaCl 0,9%) en cisplatine (10,5 mg/m2 lichaamsoppervlak in 150 ml NaCl 0,9%) wordt het therapeutische capnoperitoneum 30 minuten gehandhaafd bij een temperatuur van 37°C. Vervolgens wordt het chemotherapie-aerosol afgevoerd via een gesloten chirurgische rookextractor. Ten slotte worden trocars teruggetrokken en laparoscopie beëindigd. Er wordt geen drain in de buikholte ingebracht. De studie beoogt PIPAC 3 keer uit te voeren, eens per 6-8 weken. Een mediaan van 2,5 PIPAC-procedures per patiënt wordt verwacht vanwege de mogelijkheid van verklevingen die toegang tot de buik verhinderen.

Weefselmonstername:

1. Moleculaire analyse

1. Een sectie van de peritoneale knobbel genomen tijdens laparoscopie wordt verzameld. Oesophagogastroduodenoscopie (OGD) wordt ook uitgevoerd tijdens algehele anesthesie voor maagtumorbiosie. Vier 12 ml perifeer bloed, één voor PIPAC en drie na elke PIPAC, wordt verkregen van elke deelnemer. Plasmasamples worden geïsoleerd door centrifugatie. Plasma- en weefselsamples worden opgeslagen bij -80 graden Celsius tot verdere analyse.
2. Tijdstippen:

i. Baseline (tijdens eerste laparoscopie voor #1 PIPAC) ii. Tijdens laparoscopie voor #2 PIPAC iii. Tijdens laparoscopie voor #3 PIPAC iv. In geval verdere laparoscopie wordt uitgevoerd voor herstadiëring na voltooiing van alle chemotherapie

Laparoscopie voor definitieve evaluatie:

Afhankelijk van de conditie van de patiënt en de ziektereactiviteit na voltooiing van chemotherapie, kan een stadiëringslaparoscopie worden uitgevoerd op 3 maanden (bijv.: 1 maand na de derde PIPAC-toepassing) om de operabiliteit van de tumor opnieuw te beoordelen. PCI en ascitesvolume worden gedocumenteerd, en tumorbiosie wordt genomen om tumorregressie vast te stellen. Ascitesvolume wordt gedocumenteerd en vervolgens verwijderd. Beslissing om deze laatste laparoscopie uit te voeren wordt gemaakt in overleg met de verwijzende arts, chirurg of oncoloog.

In geval van grote PCI-daling <= 8 na de PIPAC-procedures of na intraveneuze chemotherapie, wordt uitgebreide biopsie uitgevoerd. De tumorrespons bevestigd door pathologische analyse volgens eerder gepubliceerde richtlijnen voor post-PIPAC-analyse. Indien bevestigd wordt een voorstel om cytoreductieve chirurgie, inclusief HIPEC, besproken met de patiënt en in de tumorbespreking.

Follow-up:

Na PIPAC blijven patiënten 2 dagen als klinische patiënt. Ze worden dagelijks geëvalueerd met klinisch onderzoek. Voor de eerste postoperatieve dag worden laboratoriumonderzoeken uitgevoerd om hematologische, renale en hepatische functies te beoordelen. Locoregionale toxiciteit en systemische toxiciteit worden geëvalueerd volgens de Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTC-AR v6.0) van het National Cancer Institute van het United States Department of Health & Human Services.

Patiënten worden ook beoordeeld op geschiktheid om systemische chemotherapie postoperatief te ontvangen volgens hun gebruikelijke zorg. De patiënten worden postoperatief gezien 2 weken na elke PIPAC, vervolgens elke 3 maanden tot de patiënt overlijdt. Tijdens elk bezoek ondergaan patiënten een klinisch onderzoek, een evaluatie van de kwaliteit van leven (met behulp van QLQ C30), een beoordeling van tolerantie (CTCAE V6), routinematige laboratoriumtest inclusief volledig bloedbeeld, nier- en leverfunctietesten, een assay voor tumormarkers (CEA).

Een follow-up CT-scan van de borst en buik wordt uitgevoerd zoals klinisch geïndiceerd. Indien patiënt niet fit wordt geacht om verder te gaan met PIPAC of patiënt weigert, dan wordt geen verdere PIPAC uitgevoerd. Voor alle patiënten worden klinische follow-up met alle gebeurtenissen en eindpunten verzameld en geanalyseerd binnen 5 jaar vanaf hun inclusie. Vanaf het begin van PIPAC wordt elke nieuwe gebeurtenis/ervaring die niet aanwezig was bij baseline, of verslechtering van een gebeurtenis aanwezig bij baseline, beschouwd als een bijwerking. Als de gebeurtenis voldoet aan de criteria van ernstige bijwerking, wordt deze geregistreerd binnen de 30 dagen na elke PIPAC.

Deze studie draagt bij aan het evalueren van de veiligheid en effectiviteit van de procedure samen met postoperatieve uitkomsten en langetermijn algehele en progressievrije overleving.