PIPAC ved gastrisk peritoneal metastase

Denne studien har som mål å fastslå sikkerheten og gjennomførbarheten av PIPAC ved magekreft med peritonealmetastaser. Videre, hvis denne multimodale terapien etableres, kan ulik kjemoterapi eller kombinasjon med immunterapi brukes for å oppnå optimal terapeutisk effekt.

Forskerne har som mål å rekruttere 30 pasienter eller inntil 5 år har gått. Pasientene vil deretter følges opp i opptil 5 år eller til døden. En første rapport om sikkerhet og gjennomførbarhet vil genereres etter at 15 pasienter har fullført 6-måneders oppfølgingen.

Kliniske utfall:

Data fra alle pasienter som gjennomgikk PIPAC-prosedyren vil inkluderes i en prospektivt vedlikeholdt database. Sikkerhet, tolerabilitet og postoperative komplikasjoner vil vurderes ved innsamling av bivirkninger, i henhold til Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v6.0, inkludert fysiske undersøkelsesresultater og laboratorievurderinger (kjemi og hematologi). PCI, Karnofsky-indeks, peritoneal regresjonsgraderingsskår (PRGS), tidspunkt for peritonealmetastase (synkron vs. metakron), antall tidligere kjemoterapilinjer og tilstedeværelse av ascites vil registreres. Datortomografi (CT) vil utføres som restadiettering. Pasientenes totale overlevelse, progresjonsfri overlevelse vil også registreres.

DNA-ekstraksjon og bisulfittmodifisering:

DNA fra hver plasmaprøve vil ekstraheres ved hjelp av QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen, Valencia, CA). Natriumbisulfittmodifisering, som konverterer umetylert CpG-steder til UpG uten å påvirke metylerte steder, vil oppnås ved hjelp av Zymo DNA Modification Kit (Zymo Research, Orange, CA).

Deteksjon av metylert mål-DNA ved bruk av digital PCR:

Konvensjonell kvantitativ PCR (qPCR) lider av en rekke tekniske begrensninger, inkludert et relativt lavt følsomhetsnivå på 0,5 til 1 %. For å differensiere metylert tumorcellifritt DNA fra en høy bakgrunn av umetylert DNA i plasmaprøver, vil digital PCR, som muliggjør deteksjon og kvantifisering av mål-DNA med et følsomhetsnivå på 0,001 %, tas i bruk for å oppnå svært følsom og spesifikk deteksjon. Digital PCR er en ny tilnærming til nukleinsyredeteksjon og kvantifisering som tilbyr en alternativ metode til konvensjonell sanntids kvantitativ PCR for absolutt kvantifisering (ingen behov for å stole på referanser eller standarder) og deteksjon av sjeldne alleler.

Digital PCR fungerer ved å partisjonere en prøve av DNA eller cDNA i mange individuelle, parallelle PCR-reaksjoner slik at det enten er null eller ett målmolekyl tilstede i enhver individuell reaksjon. Termisk sykling utføres deretter til endepunkt. Et enkelt molekyl kan forsterkes en million ganger eller mer. Eventuelle kompartementer som inneholder mål vil bli sterkt fluorescerende, mens kompartementer uten mål vil ha kun bakgrunnsfluorescens. Faktisk har digital PCR blitt bredt tatt i bruk som en innovativ tilnærming for å oppdage kopiantallsvariasjoner og sjeldne mutasjoner i pasienters kroppsvæsker.

RainDrop digital PCR-system (RainDance Technologies, Billerica, MA) vil brukes til å oppdage metylert mål-DNA. Bisulfittmodifisert DNA (mal) vil først blandes med TaqMan Genotyping Master Mix (Life Technologies, Carlsbad, CA), 10X Drop Stabiliser (RainDance Technologies), 0,5 µM hver av fremover- og revers-primere, 0,2 µM TaqMan MGB-probe (Life Technologies) og vann i et totalt volum på 50 µL. Distinkte primer og prober vil designes for hvert av de fem målgenene ved bruk av MethPrimer.

PCR-reaksjonsblandingen vil deretter konverteres til millioner av mikrodråper på omtrent 5 pL i volum av RainDrop Source, etterfulgt av termisk sykling ved 95°C i 10 minutter, 45 sykler av 95°C i 15 sekunder og 60°C i 1 minutt, 98°C i 10 minutter ved bruk av Veriti Thermal Cycler (Applied Biosystems, Foster City, CA). De termisk syklede dråpene lastes på RainDrop Sense hvor instrumentet leser den fluorescerende intensiteten til hver dråpe. Positive og negative dråper for hvert målgen vil analyseres ved hjelp av RainDrop Analyst-programvaren.

Preterapeutisk utredning:

Pasienters egnethet for studien vil screenes på overgastrointestinal kreftklinikk (UGIC), PWH, HK. Et skriftlig samtykke vil innhentes fra pasienten.

Følgende vurderinger vil utføres:

(i) Ytelsestilstandsvurdering, (ii) Esophagogastroduodenoskopi (EGD) (iii) Endoskopisk ultralyd (EUS) (valgfritt) (iv) CT thorax + abdomen + pelvis + IV kontrast (v) Laboratorieundersøkelser: serum fullstendig blodtelling, lever-, nyrefunksjonstester, glukose, CEA, koagulasjonsprofil, CrCl (vi) Elektrokardiogram (EKG) (vii) Kreatininclearance (viii) Livskvalitetsvurdering (QLQ-C30) (ix) Ernæringsfysiologkonsultasjon (x) Onkologkonsultasjon

Saken vil diskuteres i tumorboardmøtet (TBM) for studiens egnethet. Behandlingsforløpet vil følge flytskjemaet. Pasienter vil motta standard mono- eller polykjemoterapi foreslått av onkologen, som XELOX, FLOT, monoterapi S1, eller enhver ny retningslinjegodkjent standard validert under studien, inntil progresjon eller toksisitet. Pasienter kan inkluderes uavhengig av antall mottatte kjemoterapilinjer. Imidlertid er ingen systemisk kjemoterapi tillatt 2 uker før og 1 uke etter PIPAC; og PIPAC kan kun utføres med minst 6 ukers intervall.

Kirurgisk teknikk Eksplorativ laparoskopi: PCI bestemmes i henhold til Sugarbaker, basert på lesjonsstørrelse og distribusjon. Ved bruk av et bilde av abdomen, mottok hvert sted på en 13-punkts liste (sentral bukvegg, høyre øvre bukvegg, epigastrium, venstre øvre bukvegg, venstre flanke, venstre nedre kvadrant, bekken, høyre nedre kvadrant, høyre flanke, øvre jejunum, nedre jejunum, øvre ileum, nedre ileum) en PCI-gradering fra 0 til 3, dvs. ingen synlig karsinom, isolerte tumorceller, multiple tumorknuter og sammenflytende lesjoner. Summen av alle 13 grader ble notert som PCI. Biopsi vil tas på steder med positive eller mistenkte peritonealknuter for histologisk bekreftelse. Prosedyren vil også registreres.

Ved PCI-skår <=8, og pasienten er i god form og samtykker til å fortsette til CRS + HIPEC, vil pasienten ikke inkluderes i studien.

Ved PCI-skår >8, vil pasienten inkluderes i denne studien.

Pressurized intraperitoneal aerosolised chemotherapy (PIPAC): Etter insuflasjon av 12 mmHg kapnoperitoneum ved 37°C, settes to ballongtrygghets trokare (10 og 12 mm) inn i bukhulen. En biopsi tas for patologisk bekreftelse av PC under første prosedyre og alle påfølgende prosedyrer for å fastslå tumorregresjonsgrad. Biopsi vil tas på forrige sted med positiv histologi i henhold til tidligere videoer og også på nye lesjoner. Ascitesvolum dokumenteres og ascites suges ut. Deretter kobles en nebulizer CAPNOPEN (Reger Medizintechnik, GmbH, Villingendorf, Tyskland) til en intravenøs høytrykksinjeksjon og settes inn i abdomen. Tettheten av abdomen bekreftes via nullstrøm av CO2. Injeksjonsparametre settes til en strømningshastighet på 30 ml/min og et maksimalt oppstrømstrykk på 200 psi i høytrykksinjeksjonen. Injeksjonen er fjernstyrt for å minimere personellexponering. Sikkerhetsprotokollen med sjekkliste som inneholder alle sikkerhetsaspekter som beskrevet tidligere ble systematisk dobbeltsjekket før administrasjon av cytostatika.

Etter påføring av doxorubicin (2,1 mg/m² i 50 ml NaCl 0,9 %) og cisplatin (10,5 mg/m² kroppsoverflate i 150 ml NaCl 0,9 %), opprettholdes det terapeutiske kapnoperitoneum i 30 minutter ved en temperatur på 37°C. Deretter eksoseres kjemoterapiaerosolen over en lukket kirurgisk røykeksos. Til slutt trekkes trokare tilbake og laparoskopien avsluttes. Ingen dren settes inn i bukhulen. Studien har som mål å utføre PIPAC 3 ganger, en gang hver 6.-8. uke. Et median 2,5 PIPAC-prosedyrer per pasient forventes på grunn av muligheten for adhesjoner som forhindrer tilgang til abdomen.

Vevsprøvetaking:

1. Molekylær analyse

1. Et snitt av peritonealknuten tatt under laparoskopi vil samles inn. Oesophagogastroduodenoskopi (OGD) vil også utføres under generell anestesi for magekrefthioposi. Fire 12 ml perifert blod, en før PIPAC og tre etter hver PIPAC, vil innhentes fra hver deltaker. Plasmaprøver vil isoleres ved sentrifugering. Plasma- og vevsprøver vil lagres ved -80 grader Celsius til videre analyse.
2. Tidspunkter:

i. Utgangspunkt (under første laparoskopi for #1 PIPAC) ii. Under laparoskopi for #2 PIPAC iii. Under laparoskopi for #3 PIPAC iv. I tilfelle ytterligere laparoskopi utføres for restadiettering etter fullført kjemoterapi

Laparoskopi for endelig evaluering:

Avhengig av pasientens tilstand og sykdomsrespons etter fullført kjemoterapi, kan en stadieringslaparoskopi utføres ved 3 måneder (f.eks.: 1 måned etter tredje PIPAC-påføring) for å revurdere tumoroperabilitet. PCI og ascitesvolum vil dokumenteres, og tumorbopsi vil tas for å fastslå tumorregresjon. Ascitesvolum vil dokumenteres og deretter fjernes. Beslutning om å utføre denne siste laparoskopien vil tas i samsvar med henvisende lege, kirurg eller onkolog.

Ved betydelig PCI-reduksjon <= 8 etter PIPAC-prosedyrer eller etter intravenøs kjemoterapi, vil utvidet biopsi utføres. Tumorsvaret bekreftet av patologisk analyse i henhold til tidligere publiserte retningslinjer for post-PIPAC-analyse. Hvis bekreftet, diskuteres et forslag om å utføre cytoreduktiv kirurgi, inkludert HIPEC, med pasienten og i tumorboardmøtet.

Oppfølging:

Etter PIPAC vil pasienter forbli som innleggelse i 2 dager. De vil vurderes med klinisk undersøkelse daglig. For første postoperative dag vil laboratorieundersøkelser utføres for å vurdere hematologiske, nyre- og leverfunksjoner. Lokoregional toksisitet og systemisk toksisitet vil vurderes i henhold til Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTC-AR v6.0) fra National Cancer Institute of the United States Department of Health & Human Services.

Pasienter vil også vurderes for egnethet til å motta systemisk kjemoterapi postoperativt i henhold til deres vanlige behandling. Pasientene vil sees postoperativt 2 uker etter hver PIPAC, deretter hver 3. måned til pasienten dør. Under hvert besøk vil pasienter gjennomgå en klinisk undersøkelse, en evaluering av livskvaliteten (ved bruk av QLQ C30), en vurdering av toleranse (CTCAE V6), rutinelaboratorietest inkludert fullstendig blodtelling, nyre- og leverfunksjonstester, en analyse for tumormarkører (CEA).

En oppfølgende CT-skanning av bryst og abdomen vil utføres etter klinisk indikasjon. Hvis pasienten anses ikke i stand til å fortsette med ytterligere PIPAC eller pasienten nekter, vil ingen ytterligere PIPAC gjennomføres. For alle pasienter vil klinisk oppfølging med alle hendelser og endepunkter samles inn og analyseres innen 5 år fra deres inkludering. Fra starten av PIPAC, anses enhver ny hendelse/erfaring som ikke var tilstede ved utgangspunktet, eller forverring av en hendelse tilstede ved utgangspunktet, som en bivirkning. Hvis hendelsen oppfyller kriteriene for alvorlig bivirkning, vil den registreres innen 30 dager etter hver PIPAC.

Denne studien bidrar til å evaluere sikkerheten og effektiviteten av prosedyren sammen med postoperative resultater og langsiktig total og progresjonsfri overlevelse.