PIPAC i gastrisk peritoneal metastase

Denne nuværende undersøgelse har til formål at fastslå sikkerheden og gennemførligheden af PIPAC ved mavekræft med peritoneale metastaser. Desuden, hvis denne multimodal terapi etableres, kan forskellige kemoterapier eller kombinationer med immunterapi anvendes for at opnå optimal terapeutisk effekt.

Forskerne har til formål at rekruttere 30 patienter eller indtil 5 år er nået. Patienterne vil derefter blive fulgt op i op til 5 år eller til døden. En første rapport vedrørende sikkerhed og gennemførlighed vil blive genereret efter 15 patienter har gennemført 6-måneders opfølgningen.

Kliniske resultater:

Data for alle patienter, der gennemgik PIPAC-proceduren, vil blive inkluderet i en prospektivt vedligeholdt database. Sikkerhed, tolerabilitet og postoperative komplikationer vil blive vurderet ved indsamling af bivirkninger i henhold til Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v6.0, inklusive fysiske undersøgelsesresultater og laboratorievurderinger (kemi og hematologi). PCI, Karnofsky-indeks, peritonealt regressionsgradscore (PRGS), tidspunkt for peritoneale metastaser (synkron vs. metakron), antal tidligere kemoterapilinjer og tilstedeværelse af ascites vil blive registreret. Computertomografi (CT) vil blive udført som restaging. Patienternes overlevelsesrate og progressionfri overlevelse vil også blive registreret.

DNA-ekstraktion og bisulfitmodifikation:

DNA fra hver plasmaprøve vil blive ekstraheret ved hjælp af QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen, Valencia, CA). Natriumbisulfitmodifikation, som konverterer umethylerede CpG-steder til UpG uden at påvirke methylerede steder, vil blive opnået ved hjælp af Zymo DNA Modification Kit (Zymo Research, Orange, CA).

Detektion af methyleret mål-DNA ved hjælp af digital PCR:

Konventionel kvantitativ PCR (qPCR) lider under en række tekniske begrænsninger, herunder et relativt lavt følsomhedsniveau på 0,5 til 1%. For at differentiere methyleret tumor-cellefrit DNA fra en høj baggrund af umethyleret DNA i plasmaprøver, vil digital PCR, som muliggør detektion og kvantificering af mål-DNA ved et følsomhedsniveau på 0,001%, blive anvendt for at opnå højt følsom og specifik detektion. Digital PCR er en ny tilgang til nukleinsyredetektion og kvantificering, der tilbyder en alternativ metode til konventionel realtids kvantitativ PCR for absolut kvantificering (ingen behov for at stole på referencer eller standarder) og detektion af sjældne alleler.

Digital PCR fungerer ved at opdele en prøve af DNA eller cDNA i mange individuelle, parallelle PCR-reaktioner, således at der enten er nul eller et mål-molekyle til stede i enhver individuel reaktion. Termisk cyklering udføres derefter til endepunktet. Et enkelt molekyle kan forstærkes en million gange eller mere. Eventuelle kompartimenter, der indeholder mål, vil blive kraftigt fluorescerende, mens kompartimenter uden mål kun vil have baggrundsfluorescens. Faktisk er digital PCR blevet bredt anvendt som en innovativ tilgang til at detektere kopitalvariationer og sjældne mutationer i patienters kropsvæsker.

RainDrop digital PCR-system (RainDance Technologies, Billerica, MA) vil blive brugt til at detektere methyleret mål-DNA. Bisulfitmodificeret DNA (skabelon) vil først blive blandet med TaqMan Genotyping Master Mix (Life Technologies, Carlsbad, CA), 10X Drop Stabiliser (RainDance Technologies), 0,5uM hver af forward- og reverse-primere, 0,2uM TaqMan MGB-sonde (Life Technologies) og vand i et samlet volumen på 50uL. Distinkte primere og soner vil blive designet for hvert af de fem målgener ved hjælp af MethPrimer.

PCR-reaktionsblandingen vil derefter blive konverteret til millioner af mikro-dråber på cirka 5pL i volumen af RainDrop Source, efterfulgt af termisk cyklering ved 95°C i 10 minutter, 45 cyklusser af 95°C i 15 sekunder og 60°C i 1 minut, 98°C i 10 minutter ved hjælp af Veriti Thermal Cycler (Applied Biosystems, Foster City, CA). De termisk cyklede dråber vil blive indlæst på RainDrop Sense, hvor instrumentet aflæser den fluorescerende intensitet af hver dråbe. Positive og negative dråber for hvert målgen vil blive analyseret ved hjælp af RainDrop Analyst-softwaren.

Præterapeutisk forundersøgelse:

Patienters berettigelse til undersøgelsen vil blive screenet på øvre gastrointestinal kræftklinik (UGIC), PWH, HK. Et skriftligt samtykke vil blive indhentet fra patienten.

Følgende vurderinger vil blive udført:

(i) Performance status evaluering, (ii) Esophagogastroduodenoscopy (EGD) (iii) Endoskopisk ultralyd (EUS) (valgfri) (iv) CT thorax + abdomen + pelvis + IV kontrast (v) Laboratorieundersøgelser: serum fuldt blodtal, lever-, nyrefunktionstest, glukose, CEA, koagulationsprofil, CrCl (vi) Elektrokardiogram (ECG) (vii) Kreatinin Clearance (viii) Livskvalitetsvurdering (QLQ-C30) (ix) Diætistkonsultation (x) Onkologkonsultation

Sagen vil blive diskuteret på tumorboardmødet (TBM) for berettigelse til undersøgelsen. Behandlingsforløbet vil følge flowdiagrammet. Patienter vil modtage standard mono- eller polykemoterapi foreslået af onkologen, såsom XELOX, FLOT, monoterapi S1, eller enhver ny guideline-godkendt standard valideret under undersøgelsen, indtil progression eller toksicitet. Patienter kan inkluderes uanset antallet af kemoterapilinjer modtaget. Dog er ingen systemisk kemoterapi tilladt 2 uger før og 1 uge efter PIPAC; og PIPAC kan kun udføres med et minimumsinterval på 6 uger.

Kirurgisk teknik Eksplorativ laparoskopi: PCI bestemmes i henhold til Sugarbaker, baseret på læsionsstørrelse og -fordeling. Ved hjælp af et billede af abdomen modtog hver placering på en 13-punkts liste (central abdominalvæg, højre øvre abdominalvæg, epigastrium, venstre øvre abdominalvæg, venstre flanke, venstre nedre kvadrant, pelvis, højre nedre kvadrant, højre flanke, øvre jejunum, nedre jejunum, øvre ileum, nedre ileum) en PCI-grad fra 0 til 3, dvs. ingen synlig carcinomatose, isolerede tumorceller, multiple tumorknuder og sammenvoksede læsioner. Summen af alle 13 grader blev noteret som PCI. Biopsi vil blive taget på steder med positive eller mistænkte peritoneale noduler til histologisk bekræftelse. Proceduren vil også blive optaget.

Hvis PCI-score <=8, og patienten er i stand til og samtykker i at fortsætte til CRS + HIPEC, vil patienten ikke blive inkluderet i undersøgelsen.

Hvis PCI-score >8, vil patienten blive inkluderet i denne undersøgelse.

Pressuriseret intraperitoneal aerosolkemoterapi (PIPAC): Efter insuflation af en 12mmHg capnoperitoneum ved 37°C, indsættes to ballon-sikkerhedstrokarter (10 og 12mm) i abdominalhulen. En biopsi tages til patologisk bekræftelse af PC under den første procedure og alle efterfølgende procedurer for at fastslå tumorregressionsgrad. Biopsi vil blive taget på det tidligere sted med positiv histologi i henhold til tidligere videoer og også på nye læsioner. Ascitesvolumen dokumenteres, og ascites suges ud. Derefter forbindes en forstøver CAPNOPEN (Reger Medizintechnik, GmbH, Villingendorf, Tyskland) til en intravenøs højtryksinjektor og indsættes i abdomen. Tætheden af abdomen bekræftes via en nul-strøm af CO2. Injektionsparametre sættes til en flowhastighed på 30ml/min og et maksimalt upstream-tryk på 200 psi i højtryksinjektoren. Injektionen fjernstyres for at minimere personaleeksponering. Sikkerhedsprotokollen med checkliste indeholdende alle sikkerhedsaspekter som beskrevet tidligere blev systematisk dobbelttjekket før administration af cytostatika.

Efter påføring af doxorubicin (2,1mg/m2 i 50ml NaCl 0,9%) og cisplatin (10,5mg/m2 kropsoverflade i 150ml NaCl 0,9%), opretholdes det terapeutiske capnoperitoneum i 30 minutter ved en temperatur på 37°C. Derefter udtømmes kemoterapiaerosolen over en lukket kirurgisk rygeekstraktor. Endelig trækkes trokarterne tilbage, og laparoskopien afsluttes. Ingen dræn indsættes i abdominalhulen. Undersøgelsen har til formål at udføre PIPAC 3 gange, en gang hver 6-8 uger. Et median på 2,5 PIPAC-procedurer pr. patient forventes på grund af muligheden for adhæsioner, der forhindrer adgang til abdomen.

Vævsprøvetagning:

1. Molekylær analyse

1. Et snit af den peritoneale nodule taget under laparoskopi vil blive indsamlet. Oesophagogastroduodenoscopy (OGD) vil også blive udført under generel anæstesi til biopsi af mavetumor. Fire 12ml perifert blod, en før PIPAC og tre efter hver PIPAC, vil blive indhentet fra hver deltager. Plasmaprøver vil blive isoleret ved centrifugation. Plasma- og vævsprøver vil blive opbevaret ved -80 grader Celsius indtil videre analyse.
2. Tidspunkter:

i. Baseline (under første laparoskopi for #1 PIPAC) ii. Under laparoskopi for #2 PIPAC iii. Under laparoskopi for #3 PIPAC iv. Hvis yderligere laparoskopi udføres til restaging efter gennemførelse af al kemoterapi

Laparoskopi til endelig evaluering:

Afhængigt af patientens tilstand og sygdomsrespons efter gennemførelse af kemoterapi, kan en stadielaparoskopi udføres efter 3 måneder (f.eks.: 1 måned efter den tredje PIPAC-applikation) for at revurdere tumoroperabilitet. PCI og ascitesvolumen vil blive dokumenteret, og tumorbipsi vil blive taget for at fastslå tumorregression. Ascitesvolumen vil blive dokumenteret og derefter fjernet. Beslutning om at udføre denne sidste laparoskopi vil blive truffet i samråd med den henvisende læge, kirurg eller onkolog.

Hvis PCI faldt betydeligt <= 8 efter PIPAC-procedurerne eller efter intravenøs kemoterapi, vil der blive udført udvidet biopsi. Tumorresponsen bekræftet ved patologisk analyse i henhold til tidligere publicerede retningslinjer for post-PIPAC-analyse. Hvis bekræftet, diskuteres et forslag om at udføre en cytoreduktiv kirurgi, inklusive HIPEC, med patienten og på tumorboardmødet.

Opfølgning:

Efter PIPAC forbliver patienterne som indlagte i 2 dage. De vil blive evalueret med klinisk undersøgelse dagligt. For den første postoperative dag vil laboratorieundersøgelser blive udført for at vurdere hematologiske, nyre- og leverfunktioner. Lokoregional toksicitet og systemisk toksicitet vil blive evalueret i henhold til Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTC-AR v6.0) fra National Cancer Institute of the United States Department of Health & Human Services.

Patienter vil også blive gennemgået for egnethed til at modtage systemisk kemoterapi postoperativt som en del af deres sædvanlige pleje. Patienterne vil blive set postoperativt 2 uger efter hver PIPAC, derefter hver 3. måned indtil patienten dør. Under hvert besøg vil patienter gennemgå en klinisk undersøgelse, en evaluering af livskvaliteten (ved hjælp af QLQ C30), en vurdering af tolerabilitet (CTCAE V6), rutinelaboratorietest inklusive fuldt blodtal, nyre- og leverfunktionstest, en analyse for tumormarkører (CEA).

En opfølgnings CT-scanning af brystkassen og abdomen vil blive udført som klinisk indikeret. Hvis patienten vurderes ikke egnet til at fortsætte med yderligere PIPAC eller patienten nægter, vil der ikke blive gennemført yderligere PIPAC. For alle patienter vil klinisk opfølgning med alle hændelser og slutpunkter blive indsamlet og analyseret inden for 5 år fra deres inklusion. Begyndende med starten af PIPAC betragtes enhver ny hændelse/oplevelse, der ikke var til stede ved baseline, eller forværring af en hændelse til stede ved baseline, som en bivirkning. Hvis hændelsen opfylder kriterierne for en alvorlig bivirkning, vil den blive registreret inden for 30 dage efter hver PIPAC.

Denne undersøgelse bidrager til at evaluere sikkerheden og effektiviteten af proceduren sammen med postoperative resultater og langvarig overlevelse og progressionfri overlevelse.