PIPAC bei gastrischer Peritonealmetastasierung

Die aktuelle Studie zielt darauf ab, die Sicherheit und Durchführbarkeit von PIPAC bei Magenkrebs mit Peritonealmetastasen zu etablieren. Darüber hinaus können, sobald diese multimodale Therapie etabliert ist, verschiedene Chemotherapeutika oder Kombinationen mit Immuntherapie eingesetzt werden, um eine optimale therapeutische Wirkung zu erzielen.

Die Untersuchenden planen, 30 Patienten zu rekrutieren oder bis 5 Jahre erreicht sind. Die Patienten werden dann bis zu 5 Jahre oder bis zum Tod nachbeobachtet. Ein erster Bericht zur Sicherheit und Durchführbarkeit würde erstellt, nachdem 15 Patienten die 6-monatige Nachbeobachtung abgeschlossen haben.

Klinische Ergebnisse:

Daten aller Patienten, die sich einem PIPAC-Verfahren unterzogen haben, werden in eine prospektiv geführte Datenbank aufgenommen. Sicherheit, Verträglichkeit und postoperative Komplikationen werden durch Erfassung von Nebenwirkungen gemäß den Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v6.0 bewertet, einschließlich körperlicher Untersuchungsergebnisse und Laborbewertungen (Chemie und Hämatologie). PCI, Karnofsky-Index, Peritonealregressionsgrad (PRGS), Zeitpunkt der Peritonealmetastasierung (synchron vs. metachron), Anzahl vorheriger Chemotherapielinien und Vorhandensein von Aszites werden erfasst. Eine Computertomographie (CT) wird zur Restaging-Untersuchung durchgeführt. Das Gesamtüberleben und das progressionsfreie Überleben der Patienten werden ebenfalls aufgezeichnet.

DNA-Extraktion und Bisulfit-Modifikation:

DNA aus jeder Plasmaprobe wird mit dem QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen, Valencia, CA) extrahiert. Die Natriumbisulfit-Modifikation, die unmethylierte CpG-Stellen in UpG umwandelt, ohne methylierte Stellen zu beeinflussen, wird mit dem Zymo DNA Modification Kit (Zymo Research, Orange, CA) durchgeführt.

Detektion von methyliertem Ziel-DNA mittels digitaler PCR:

Konventionelle quantitative PCR (qPCR) leidet unter einer Reihe technischer Einschränkungen, einschließlich einer relativ geringen Sensitivität von 0,5 bis 1 %. Um methyliertes tumorzellfreie DNA von einem hohen Hintergrund unmethylierter DNA in Plasmaproben zu unterscheiden, wird digitale PCR, die eine Detektion und Quantifizierung von Ziel-DNA mit einer Sensitivität von 0,001 % ermöglicht, eingesetzt, um eine hochsensitive und spezifische Detektion zu erreichen. Digitale PCR ist ein neuer Ansatz zur Nukleinsäuredetektion und -quantifizierung, der eine alternative Methode zur konventionellen Echtzeit-quantitativen PCR für die absolute Quantifizierung (keine Abhängigkeit von Referenzen oder Standards) und die Detektion seltener Allele bietet.

Digitale PCR funktioniert, indem eine DNA- oder cDNA-Probe in viele einzelne, parallele PCR-Reaktionen aufgeteilt wird, sodass in jeder einzelnen Reaktion entweder null oder ein Zielmolekül vorhanden ist. Anschließend wird ein thermisches Zyklieren bis zum Endpunkt durchgeführt. Ein einzelnes Molekül kann millionenfach oder mehr amplifiziert werden. Kompartimente mit Zielmolekülen werden hell fluoreszieren, während Kompartimente ohne Zielmoleküle nur Hintergrundfluoreszenz aufweisen. Tatsächlich wurde digitale PCR als innovativer Ansatz zur Detektion von Kopienzahlvariationen und seltenen Mutationen in Körperflüssigkeiten von Patienten weit verbreitet.

Das RainDrop digitale PCR-System (RainDance Technologies, Billerica, MA) wird zur Detektion von methyliertem Ziel-DNA verwendet. Bisulfit-modifizierte DNA (Template) wird zunächst mit TaqMan Genotyping Master Mix (Life Technologies, Carlsbad, CA), 10X Drop Stabiliser (RainDance Technologies), jeweils 0,5 µM Vorwärts- und Rückwärtsprimer, 0,2 µM TaqMan MGB-Sonde (Life Technologies) und Wasser in einem Gesamtvolumen von 50 µL gemischt. Spezifische Primer und Sonden werden für jedes der fünf Zielgene mit MethPrimer entworfen.

Die PCR-Reaktionsmischung wird dann durch RainDrop Source in Millionen von Mikrotröpfchen mit einem Volumen von etwa 5 pL umgewandelt, gefolgt von thermischem Zyklieren bei 95 °C für 10 Minuten, 45 Zyklen von 95 °C für 15 Sekunden und 60 °C für 1 Minute, 98 °C für 10 Minuten unter Verwendung des Veriti Thermal Cycler (Applied Biosystems, Foster City, CA). Die thermisch zyklisierten Tröpfchen werden auf den RainDrop Sense geladen, wo das Instrument die Fluoreszenzintensität jedes Tröpfchens misst. Positive und negative Tröpfchen für jedes Zielgen werden mit der RainDrop Analyst-Software analysiert.

Prätherapeutische Abklärung:

Die Eignung der Patienten für die Studie wird in der oberen gastrointestinalen Krebsklinik (UGIC), PWH, HK gescreent. Eine schriftliche Einwilligung wird vom Patienten eingeholt.

Folgende Untersuchungen werden durchgeführt:

(i) Leistungsstatus-Evaluation, (ii) Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) (iii) Endoskopischer Ultraschall (EUS) (optional) (iv) CT Thorax + Abdomen + Becken + IV-Kontrast (v) Laboruntersuchungen: Vollblutbild, Leber-, Nierenfunktionstests, Glukose, CEA, Gerinnungsprofil, CrCl (vi) Elektrokardiogramm (EKG) (vii) Kreatinin-Clearance (viii) Lebensqualitätsbewertung (QLQ-C30) (ix) Ernährungsberatung (x) Onkologenkonsultation

Der Fall wird in der Tumorkonferenz (TBM) auf Eignung für die Studie diskutiert. Der Behandlungsablauf folgt dem Flussdiagramm. Patienten erhalten die vom Onkologen vorgeschlagene Standard-Mono- oder Polychemotherapie wie XELOX, FLOT, Monotherapie S1 oder jede neue, während der Studie validierte, leitliniengerechte Standardtherapie bis zum Fortschreiten oder Toxizität. Patienten können unabhängig von der Anzahl erhaltener Chemotherapielinien eingeschlossen werden. Allerdings ist keine systemische Chemotherapie 2 Wochen vor und 1 Woche nach PIPAC erlaubt; und PIPAC kann nur in Abständen von mindestens 6 Wochen durchgeführt werden.

Chirurgische Technik Explorative Laparoskopie: PCI wird nach Sugarbaker basierend auf Läsionsgröße und -verteilung bestimmt. Anhand einer bildlichen Darstellung des Abdomens erhält jede Position einer 13-Punkte-Liste (zentrale Bauchwand, rechte obere Bauchwand, Epigastrium, linke obere Bauchwand, linker Flankenbereich, linker Unterbauch, Becken, rechter Unterbauch, rechter Flankenbereich, oberes Jejunum, unteres Jejunum, oberes Ileum, unteres Ileum) einen PCI-Grad von 0 bis 3, d.h. keine sichtbare Karzinomatose, isolierte Tumorzellen, multiple Tumorknoten und konfluierende Läsionen. Die Summe aller 13 Grade wurde als PCI notiert. Biopsien werden an Stellen mit positiven oder verdächtigen Peritonealknoten zur histologischen Bestätigung entnommen. Der Eingriff wird ebenfalls aufgezeichnet.

Bei einem PCI-Score <=8 und wenn der Patient fit ist und einer CRS + HIPEC zustimmt, wird der Patient nicht in die Studie aufgenommen.

Bei einem PCI-Score >8 wird der Patient in diese Studie aufgenommen.

Druckintraperitoneale aerosolierte Chemotherapie (PIPAC): Nach Insufflation eines 12 mmHg Capnoperitoneums bei 37 °C werden zwei Ballonsicherheitstrokare (10 und 12 mm) in die Bauchhöhle eingeführt. Eine Biopsie wird zur pathologischen Bestätigung von PC während des ersten Eingriffs und aller folgenden Eingriffe entnommen, um den Tumorregressionsgrad zu bestimmen. Die Biopsie wird an der vorherigen Stelle positiver Histologie gemäß vorherigen Videos und auch an neuen Läsionen entnommen. Das Aszitesvolumen wird dokumentiert und der Aszites abgesaugt. Dann wird ein Vernebler CAPNOPEN (Reger Medizintechnik, GmbH, Villingendorf, Deutschland) an einen intravenösen Hochdruckinjektor angeschlossen und in den Bauch eingeführt. Die Dichtigkeit des Abdomens wird über einen Nullfluss von CO2 bestätigt. Die Injektionsparameter werden auf eine Flussrate von 30 ml/min und einen maximalen Vorlaufdruck von 200 psi im Hochdruckinjektor eingestellt. Die Injektion wird ferngesteuert durchgeführt, um die Personaleinwirkung zu minimieren. Das Sicherheitsprotokoll mit Checkliste, das alle zuvor beschriebenen Sicherheitsaspekte enthält, wurde vor der Verabreichung von Zytostatika systematisch doppelt überprüft.

Nach Applikation von Doxorubicin (2,1 mg/m² in 50 ml NaCl 0,9%) und Cisplatin (10,5 mg/m² Körperoberfläche in 150 ml NaCl 0,9%) wird das therapeutische Capnoperitoneum für 30 Minuten bei einer Temperatur von 37 °C aufrechterhalten. Dann wird das Chemotherapieaerosol über einen geschlossenen chirurgischen Rauchabsauger abgesaugt. Schließlich werden die Trokare entfernt und die Laparoskopie beendet. Es wird keine Drainage in die Bauchhöhle eingelegt. Die Studie zielt darauf ab, PIPAC 3-mal durchzuführen, jeweils im Abstand von 6-8 Wochen. Es wird eine mediane Anzahl von 2,5 PIPAC-Verfahren pro Patient erwartet, aufgrund der Möglichkeit von Verwachsungen, die den Zugang zum Abdomen verhindern.

Gewebeentnahme:

1. Molekulare Analyse

1. Ein Abschnitt des während der Laparoskopie entnommenen Peritonealknotens wird gesammelt. Eine Ösophagogastroduodenoskopie (OGD) wird ebenfalls während der Vollnarkose zur Magentumorbildung durchgeführt. Vier 12 ml peripheres Blut, eines vor PIPAC und drei nach jedem PIPAC, werden von jedem Teilnehmer entnommen. Plasmaproben werden durch Zentrifugation isoliert. Plasma- und Gewebeproben werden bei -80 Grad Celsius bis zur weiteren Analyse gelagert.
2. Zeitpunkte:

i. Baseline (während der ersten Laparoskopie für #1 PIPAC) ii. Während der Laparoskopie für #2 PIPAC iii. Während der Laparoskopie für #3 PIPAC iv. Falls eine weitere Laparoskopie zur Restaging-Untersuchung nach Abschluss aller Chemotherapien durchgeführt wird

Laparoskopie zur abschließenden Evaluation:

Abhängig vom Zustand des Patienten und dem Ansprechen der Erkrankung nach Abschluss der Chemotherapie kann eine Staging-Laparoskopie nach 3 Monaten (z.B.: 1 Monat nach der dritten PIPAC-Anwendung) durchgeführt werden, um die Operabilität des Tumors neu zu bewerten. PCI und Aszitesvolumen werden dokumentiert, und eine Tumorbiopsie wird entnommen, um die Tumorregression zu bestimmen. Das Aszitesvolumen wird dokumentiert und dann entfernt. Die Entscheidung, diese letzte Laparoskopie durchzuführen, wird in Absprache mit dem überweisenden Arzt, Chirurgen oder Onkologen getroffen.

Bei einem signifikanten PCI-Rückgang <= 8 nach den PIPAC-Verfahren oder nach intravenöser Chemotherapie wird eine erweiterte Biopsie durchgeführt. Das Tumoransprechen wird durch pathologische Analyse gemäß früher veröffentlichter Leitlinien für die Post-PIPAC-Analyse bestätigt. Wenn bestätigt, wird ein Vorschlag zur Durchführung einer zytoreduktiven Chirurgie, einschließlich HIPEC, mit dem Patienten und in der Tumorkonferenz besprochen.

Nachbeobachtung:

Nach PIPAC bleiben die Patienten für 2 Tage stationär. Sie werden täglich klinisch untersucht. Am ersten postoperativen Tag werden Laboruntersuchungen durchgeführt, um hämatologische, renale und hepatische Funktionen zu beurteilen. Lokoregionale und systemische Toxizität werden gemäß den Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTC-AR v6.0) des National Cancer Institute des US Department of Health & Human Services bewertet.

Die Patienten werden auch auf ihre Eignung für eine postoperative systemische Chemotherapie gemäß ihrer üblichen Versorgung überprüft. Die Patienten werden postoperativ 2 Wochen nach jedem PIPAC gesehen, dann alle 3 Monate bis zum Tod des Patienten. Bei jedem Besuch werden die Patienten klinisch untersucht, ihre Lebensqualität (mittels QLQ C30) evaluiert, die Verträglichkeit (CTCAE V6) bewertet, Routine-Labortests einschließlich Vollblutbild, Nieren- und Leberfunktionstests sowie ein Assay für Tumormarker (CEA) durchgeführt.

Ein Nachsorge-CT von Brust und Bauch wird nach klinischer Indikation durchgeführt. Wenn der Patient nicht für weitere PIPAC geeignet ist oder ablehnt, wird keine weitere PIPAC durchgeführt. Für alle Patienten werden klinische Nachbeobachtungsdaten mit allen Ereignissen und Endpunkten innerhalb von 5 Jahren nach ihrer Aufnahme gesammelt und analysiert. Beginnend mit dem Start von PIPAC gilt jedes neue Ereignis/Erlebnis, das bei Baseline nicht vorhanden war, oder die Verschlechterung eines bei Baseline vorhandenen Ereignisses als unerwünschtes Ereignis. Wenn das Ereignis die Kriterien eines schwerwiegenden unerwünschten Ereignisses erfüllt, wird es innerhalb von 30 Tagen nach jedem PIPAC aufgezeichnet.

Diese Studie trägt zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit des Verfahrens zusammen mit postoperativen Ergebnissen und dem langfristigen Gesamt- und progressionsfreien Überleben bei.