PIPAC vid gastrisk peritoneummetastas

Den aktuella studien syftar till att fastställa säkerheten och genomförbarheten av PIPAC vid magcancer med peritoneala metastaser. Dessutom, om denna multimodal terapi etableras, kan olika kemoterapier eller kombination med immunterapi användas för att uppnå optimal terapeutisk effekt.

Forskarna syftar till att rekrytera 30 patienter eller tills 5 år har uppnåtts. Patienterna kommer sedan att följas upp till 5 år eller till dödsfall. En första rapport om säkerheten och genomförbarheten skulle genereras efter att 15 patienter har slutfört 6-månadersuppföljningen.

Kliniska utfall:

Data från alla patienter som genomgått PIPAC-proceduren kommer att inkluderas i en prospektivt upprätthållen databas. Säkerhet, tolerabilitet och postoperativa komplikationer kommer att bedömas genom insamling av biverkningar, enligt Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v6.0, inklusive fysiska undersökningsresultat och laboratoriebedömningar (kemi och hematologi). PCI, Karnofsky-index, peritoneal regression grading score (PRGS), tidpunkt för peritoneala metastaser (synkrona vs. metakrona), antal tidigare kemoterapilinjer och förekomst av ascites kommer att registreras. Datortomografi (DT) kommer att utföras som restagering. Patienternas totala överlevnad och progressionfri överlevnad kommer också att registreras.

DNA-extraktion och bisulfitmodifiering:

DNA från varje plasmaprov kommer att extraheras med QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen, Valencia, CA). Natriumbisulfitmodifiering, som omvandlar ometylade CpG-platser till UpG utan att påverka metylerade platser, kommer att uppnås med Zymo DNA Modification Kit (Zymo Research, Orange, CA).

Detektion av metylerat mål-DNA med digital PCR:

Konventionell kvantitativ PCR (qPCR) lider av ett antal tekniska begränsningar, inklusive en relativt låg sensitivitetsnivå på 0,5 till 1 %. För att differentiera metylerat tumörcellfritt DNA från en hög bakgrund av ometylat DNA i plasmaprov kommer digital PCR, som möjliggör detektion och kvantifiering av mål-DNA med en sensitivitetsnivå på 0,001 %, att användas för att uppnå hög känslig och specifik detektion. Digital PCR är ett nytt tillvägagångssätt för nukleinsyradetektion och kvantifiering som erbjuder en alternativ metod till konventionell realtidskvantitativ PCR för absolut kvantifiering (inget behov av att förlita sig på referenser eller standarder) och detektion av sällsynta alleler.

Digital PCR fungerar genom att dela upp ett DNA- eller cDNA-prov i många individuella, parallella PCR-reaktioner så att det antingen finns noll eller ett målämne i varje enskild reaktion. Termisk cykling utförs sedan till slutpunkt. Ett enda molekyl kan amplifieras en miljon gånger eller mer. Alla kompartiment som innehåller mål kommer att bli starkt fluorescerande medan kompartiment utan mål endast kommer att ha bakgrundsfluorescens. Faktum är att digital PCR har antagits i stor utsträckning som ett innovativt tillvägagångssätt för att detektera kopiantalsvariationer och sällsynta mutationer i patienters kroppsvätskor.

RainDrop digital PCR-system (RainDance Technologies, Billerica, MA) kommer att användas för att detektera metylerat mål-DNA. Bisulfitmodifierat DNA (mall) kommer först att blandas med TaqMan Genotyping Master Mix (Life Technologies, Carlsbad, CA), 10X Drop Stabiliser (RainDance Technologies), 0,5 µM vardera av framåt- och omvända primrar, 0,2 µM TaqMan MGB-probe (Life Technologies) och vatten i en total volym på 50 µL. Distinkta primrar och prober kommer att designas för var och en av de fem målgenerna med MethPrimer.

PCR-reaktionsblandningen kommer sedan att omvandlas till miljontals mikrodroppar på cirka 5 pL i volym av RainDrop Source, följt av termisk cykling vid 95 °C i 10 minuter, 45 cykler av 95 °C i 15 sekunder och 60 °C i 1 minut, 98 °C i 10 minuter med Veriti Thermal Cycler (Applied Biosystems, Foster City, CA). De termiskt cyklade dropparna kommer att laddas på RainDrop Sense där instrumentet läser fluorescensintensiteten för varje droppe. Positiva och negativa droppar för varje målgen kommer att analyseras med RainDrop Analyst-programvaran.

Preterapeutisk arbetsgång:

Patienters lämplighet för studien kommer att screeneras på kliniken för övre gastrointestinal cancer (UGIC), PWH, HK. Ett skriftligt samtycke kommer att erhållas från patienten.

Följande bedömningar kommer att utföras:

(i) Prestationsstatusutvärdering, (ii) Esophagogastroduodenoskopi (EGD) (iii) Endoskopisk ultraljud (EUS) (valfritt) (iv) DT thorax + abdomen + pelvis + IV kontrast (v) Laboratorieundersökningar: serum komplett blodstatus, lever-, njurfunktionstester, glukos, CEA, koagulationsprofil, CrCl (vi) Elektrokardiogram (EKG) (vii) Kreatininclearance (viii) Livskvalitetsbedömning (QLQ-C30) (ix) Dietistkonsultation (x) Onkologkonsultation

Fallet kommer att diskuteras på tumörbordsmötet (TBM) för studiens lämplighet. Behandlingsflödet kommer att följa flödesschemat. Patienter kommer att få standard mono- eller polykemoterapi som föreslås av onkologen, såsom XELOX, FLOT, monoterapi S1, eller någon ny riktlinjegodkänd standard validerad under studien, fram till progression eller toxicitet. Patienter kan inkluderas oavsett antal kemoterapilinjer som erhållits. Dock är ingen systemisk kemoterapi tillåten 2 veckor före och 1 vecka efter PIPAC; och PIPAC kan endast utföras med minst 6 veckors intervall.

Kirurgisk teknik Explorative laparoskopi: PCI bestäms enligt Sugarbaker, baserat på lesionsstorlek och distribution. Med hjälp av en bild av buken fick varje plats på en 13-punktslista (central bukvägg, höger övre bukvägg, epigastrium, vänster övre bukvägg, vänster flank, vänster nedre kvadrant, bäcken, höger nedre kvadrant, höger flank, övre jejunum, nedre jejunum, övre ileum, nedre ileum) en PCI-grad från 0 till 3, dvs. ingen synlig karcinomatos, isolerade tumörceller, multipla tumörknutor och konfluerande lesioner. Summan av alla 13 grader noterades som PCI. Biopsi kommer att tas på platser med positiva eller misstänkta peritoneala knutor för histologisk bekräftelse. Proceduren kommer också att spelas in.

Om PCI-poäng <=8, och patienten är frisk och samtycker till att fortsätta till CRS + HIPEC, kommer patienten inte att inkluderas i studien.

Om PCI-poäng >8 kommer patienten att inkluderas i denna studie.

Pressurized intraperitoneal aerosolised chemotherapy (PIPAC): Efter insufflation av ett 12 mmHg capnoperitoneum vid 37°C sätts två ballongtrygghetstrokare (10 och 12 mm) in i bukhålan. En biopsi tas för patologisk bekräftelse av PC under den första proceduren och alla efterföljande procedurer för att fastställa tumörregressionsgrad. Biopsi kommer att tas på den tidigare platsen för positiv histologi enligt tidigare videor och även på nya lesioner. Ascitesvolym dokumenteras och ascites sugs ut. Sedan ansluts en nebulizer CAPNOPEN (Reger Medizintechnik, GmbH, Villingendorf, Tyskland) till en intravenös högtrycksinjektor och sätts in i buken. Tätheten i buken bekräftas via ett nollflöde av CO2. Injektionsparametrar ställs in på en flödeshastighet på 30 ml/min och ett maximalt uppströms tryck på 200 psi i högtrycksinjektorn. Injektionen är fjärrstyrd för att minimera personalexponering. Säkerhetsprotokollet med checklista innehållande alla säkerhetsaspekter som beskrivits tidigare dubbelkontrollerades systematiskt före administration av cytostatika.

Efter applicering av doxorubicin (2,1 mg/m2 i 50 ml NaCl 0,9%) och cisplatin (10,5 mg/m2 kroppsyta i 150 ml NaCl 0,9%) bibehålls det terapeutiska capnoperitoneumet i 30 minuter vid en temperatur av 37°C. Sedan avlägsnas kemoterapiaerosolen över en sluten kirurgisk rökextraktor. Slutligen dras trokare tillbaka och laparoskopin avslutas. Inget drän sätts in i bukhålan. Studien syftar till att utföra PIPAC 3 gånger, en gång var 6-8:e vecka. En median på 2,5 PIPAC-procedurer per patient förväntas på grund av möjligheten till adhäsioner som förhindrar åtkomst till buken.

Vävnadsprovtagning:

1. Molekylär analys

1. Ett snitt av den peritoneala knuten som tas under laparoskopi kommer att samlas in. Esophagogastroduodenoskopi (OGD) kommer också att utföras under generell anestesi för magtumörbiopsi. Fyra 12 ml perifert blod, ett före PIPAC och tre efter varje PIPAC, kommer att erhållas från varje deltagare. Plasmaprov kommer att isoleras genom centrifugering. Plasma- och vävnadsprover kommer att förvaras vid -80°C tills vidare analys.
2. Tidpunkter:

i. Baslinje (under första laparoskopin för #1 PIPAC) ii. Under laparoskopi för #2 PIPAC iii. Under laparoskopi för #3 PIPAC iv. Om ytterligare laparoskopi utförs för restagering efter slutförd kemoterapi

Laparoskopi för slutlig utvärdering:

Beroende på patientens tillstånd och sjukdomsrespons vid slutförd kemoterapi kan en stagingslaparoskopi utföras vid 3 månader (t.ex.: 1 månad efter den tredje PIPAC-applikationen) för att omvärdera tumörens operabilitet. PCI och ascitesvolym kommer att dokumenteras, och tumörbiopsi kommer att tas för att fastställa tumörregression. Ascitesvolym kommer att dokumenteras och sedan avlägsnas. Beslut om att utföra denna sista laparoskopi kommer att fattas i enlighet med remitterande läkare, kirurg eller onkolog.

Om PCI minskar avsevärt <= 8 efter PIPAC-procedurerna eller efter intravenös kemoterapi kommer utökad biopsi att utföras. Tumörresponsen bekräftas av patologisk analys enligt tidigare publicerade riktlinjer för post-PIPAC-analys. Om bekräftad diskuteras ett förslag om att utföra cytoreduktiv kirurgi, inklusive HIPEC, med patienten och på tumörbordsmötet.

Uppföljning:

Efter PIPAC kommer patienter att förbli inlagda i 2 dagar. De kommer att utvärderas med klinisk undersökning dagligen. För den första postoperativa dagen kommer laboratorieundersökningar att utföras för att bedöma hematologiska, renala och hepatiska funktioner. Lokoregional toxicitet och systemisk toxicitet kommer att utvärderas enligt Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTC-AR v6.0) från National Cancer Institute of the United States Department of Health & Human Services.

Patienter kommer också att granskas för lämplighet att få systemisk kemoterapi postoperativt enligt deras vanliga vård. Patienterna kommer att ses postoperativt 2 veckor efter varje PIPAC, sedan var 3:e månad tills patienten avlider. Under varje besök kommer patienter att genomgå en klinisk undersökning, en utvärdering av livskvaliteten (med QLQ C30), en bedömning av tolerans (CTCAE V6), rutinlaboratorietest inklusive komplett blodstatus, njur- och levertester, ett test för tumörmarkörer (CEA).

En uppföljnings DT-skanning av bröstet och buken kommer att utföras som kliniskt indikerat. Om patienten bedöms inte vara frisk nog att fortsätta med ytterligare PIPAC eller patienten vägrar, kommer ingen ytterligare PIPAC att genomföras. För alla patienter kommer klinisk uppföljning med alla händelser och slutpunkter att samlas in och analyseras inom 5 år från deras inkludering. Från och med starten av PIPAC betraktas varje ny händelse/upplevelse som inte fanns vid baslinje, eller försämring av en händelse som fanns vid baslinje, som en biverkan. Om händelsen uppfyller kriterierna för allvarlig biverkan kommer den att registreras inom 30 dagar efter varje PIPAC.

Denna studie bidrar till att utvärdera säkerheten och effektiviteten av proceduren tillsammans med postoperativa utfall och långsiktig total och progressionfri överlevnad.