위 복막 전이에서의 PIPAC

본 연구는 복막 전이를 동반한 위암 환자에서 PIPAC의 안전성과 실현 가능성을 확립하는 것을 목표로 합니다. 또한, 이러한 다중 치료법이 확립되면 다양한 화학요법 또는 면역요법과의 병용을 통해 최적의 치료 효과를 달성할 수 있습니다.

연구자들은 30명의 환자를 모집하거나 5년이 경과할 때까지 모집할 계획입니다. 환자들은 최대 5년 또는 사망 시까지 추적 관찰됩니다. 안전성과 실현 가능성에 관한 첫 번째 보고서는 15명의 환자가 6개월 추적 관찰을 완료한 후 작성될 예정입니다.

임상 결과:

PIPAC 시술을 받은 모든 환자의 데이터는 전향적으로 유지되는 데이터베이스에 포함됩니다. 안전성, 내약성 및 수술 후 합병증은 부작용 수집을 통해 평가되며, 이는 신체 검사 결과 및 실험실 평가(화학 및 혈액학)를 포함한 부작용 일반 용어 기준(CTCAE) v6.0에 따라 이루어집니다. PCI, Karnofsky 지수, 복막 퇴행 등급 점수(PRGS), 복막 전이 시점(동시성 vs. 비동시성), 이전 화학요법 라인 수, 복수 유무가 기록됩니다. 재병기 결정을 위해 컴퓨터 단층촬영(CT)이 수행됩니다. 환자의 전체 생존율, 무진행 생존율도 기록됩니다.

DNA 추출 및 비설파이트 변환:

각 혈장 샘플의 DNA는 QIAamp DNA Blood Mini Kit(Qiagen, Valencia, CA)를 사용하여 추출됩니다. 비메틸화 CpG 부위를 메틸화 부위에 영향을 주지 않고 UpG로 변환하는 나트륨 비설파이트 변환은 Zymo DNA Modification Kit(Zymo Research, Orange, CA)를 사용하여 수행됩니다.

디지털 PCR을 사용한 메틸화 표적 DNA 검출:

기존 정량적 PCR(qPCR)은 상대적으로 낮은 감도 수준(0.5~1%)을 포함한 여러 기술적 한계를 가지고 있습니다. 혈장 샘플에서 높은 배경의 비메틸화 DNA로부터 메틸화된 종양 세포 유리 DNA를 구별하기 위해, 0.001%의 감도 수준에서 표적 DNA의 검출 및 정량이 가능한 디지털 PCR을 채택하여 고감도 및 고특이적 검출을 달성할 것입니다. 디지털 PCR은 핵산 검출 및 정량을 위한 새로운 접근법으로, 절대 정량(기준 또는 표준에 의존할 필요 없음) 및 희귀 대립유전자 검출을 위한 기존 실시간 정량 PCR에 대한 대체 방법을 제공합니다.

디지털 PCR은 DNA 또는 cDNA 샘플을 많은 개별적, 병렬적 PCR 반응으로 분할하여 어떤 개별 반응에도 표적 분자가 0개 또는 1개 존재하도록 작동합니다. 그런 다음 열순환을 종점까지 수행합니다. 단일 분자는 백만 배 이상 증폭될 수 있습니다. 표적을 포함하는 구획은 밝은 형광을 발산하는 반면, 표적이 없는 구획은 배경 형광만을 가집니다. 실제로, 디지털 PCR은 환자의 체액에서 복제수 변이 및 희귀 돌연변이를 검출하기 위한 혁신적인 접근법으로 널리 채택되었습니다.

RainDrop 디지털 PCR 시스템(RainDance Technologies, Billerica, MA)이 메틸화 표적 DNA 검출에 사용됩니다. 비설파이트 변환 DNA(템플릿)는 먼저 TaqMan Genotyping Master Mix(Life Technologies, Carlsbad, CA), 10X Drop Stabiliser(RainDance Technologies), 전진 및 역방향 프라이머 각 0.5uM, 0.2uM TaqMan MGB 프로브(Life Technologies) 및 물과 총 50uL 부피로 혼합됩니다. 5개의 표적 유전자 각각에 대해 MethPrimer를 사용하여 구별되는 프라이머와 프로브가 설계됩니다.

PCR 반응 혼합물은 RainDrop Source에 의해 약 5pL 부피의 수백만 개의 미세 방울로 변환된 후, Veriti Thermal Cycler(Applied Biosystems, Foster City, CA)를 사용하여 95°C에서 10분, 95°C에서 15초 및 60°C에서 1분의 45사이클, 98°C에서 10분 동안 열순환됩니다. 열순환된 방울은 RainDrop Sense에 로드되며, 기기는 각 방울의 형광 강도를 읽습니다. 각 표적 유전자에 대한 양성 및 음성 방울은 RainDrop Analyst 소프트웨어를 사용하여 분석됩니다.

치료 전 평가:

연구에 대한 환자의 적격성은 상부 위장관 암 클리닉(UGIC), PWH, HK에서 선별됩니다. 환자로부터 서면 동의를 얻습니다.

다음 평가가 수행됩니다:

(i) 수행 상태 평가, (ii) 식도위십이지장내시경(EGD) (iii) 내시경 초음파(EUS) (선택 사항) (iv) CT 흉부 + 복부 + 골반 + 정맥 조영 (v) 실험실 검사: 혈청 완전 혈구 수, 간, 신장 기능 검사, 포도당, CEA, 응고 프로필, CrCl (vi) 심전도(ECG) (vii) 크레아티닌 청소율 (viii) 삶의 질 평가(QLQ-C30) (ix) 영양사 상담 (x) 종양 전문의 상담

연구 적격성에 대해 종양 위원회 회의(TBM)에서 사례가 논의됩니다. 치료 흐름은 흐름도에 따릅니다. 환자는 종양 전문의가 제안하는 XELOX, FLOT, 단일 요법 S1 또는 연구 중 검증된 새로운 지침 승인 표준과 같은 표준 단일 또는 다중 화학요법을 진행 또는 독성까지 받습니다. 환자는 받은 화학요법 라인 수에 관계없이 포함될 수 있습니다. 그러나 PIPAC 2주 전 및 1주 후에는 전신 화학요법이 허용되지 않으며, PIPAC는 최소 6주 간격으로만 수행될 수 있습니다.

수술 기술 탐구적 복강경: PCI는 병변 크기 및 분포에 따라 Sugarbaker에 따라 결정됩니다. 복부의 그림을 사용하여, 13개 부위 목록(중앙 복벽, 우상복부 벽, 상복부, 좌상복부 벽, 좌측 옆구리, 좌하복부, 골반, 우하복부, 우측 옆구리, 상부 공장, 하부 공장, 상부 회장, 하부 회장) 각각에 대해 0에서 3까지의 PCI 등급, 즉 가시적 발암종 없음, 고립된 종양 세포, 다중 종양 결절, 융합 병변을 부여받습니다. 모든 13개 등급의 합계가 PCI로 기록됩니다. 조직학적 확인을 위해 양성 또는 의심되는 복막 결절 부위에서 생검이 채취됩니다. 시술도 기록됩니다.

PCI 점수 <=8이고 환자가 건강 상태가 양호하며 CRS + HIPEC로 진행하는 데 동의하는 경우, 환자는 연구에 포함되지 않습니다.

PCI 점수 >8인 경우, 환자는 본 연구에 포함됩니다.

가압 복막 에어로졸 화학요법(PIPAC): 37°C에서 12mmHg의 탄산가스 복강을 팽창시킨 후, 두 개의 풍선 안전 트로카(10 및 12mm)가 복강에 삽입됩니다. 종양 퇴행 등급을 확인하기 위해 첫 번째 시술 및 모든 후속 시술 중 PC의 병리학적 확인을 위해 생검이 채취됩니다. 생검은 이전 비디오에 따른 이전 양성 조직학 부위 및 새로운 병변에서 채취됩니다. 복수량이 기록되고 복수가 흡인 제거됩니다. 그런 다음 분무기 CAPNOPEN(Reger Medizintechnik, GmbH, Villingendorf, Germany)이 정맥 고압 주입기에 연결되고 복부에 삽입됩니다. 복부의 밀폐성은 CO2의 제로 흐름을 통해 확인됩니다. 주입 매개변수는 고압 주입기에서 30ml/분의 유속 및 최대 200 psi의 상류 압력으로 설정됩니다. 주입은 인력 노출을 최소화하기 위해 원격 제어됩니다. 이전에 설명된 모든 안전 측면을 포함한 체크리스트가 있는 안전 프로토콜은 세포증식억제제 투여 전에 체계적으로 이중 확인되었습니다.

독소루비신(2.1mg/m2, 50ml NaCl 0.9% 중) 및 시스플라틴(10.5mg/m2 체표면적, 150ml NaCl 0.9% 중) 적용 후, 치료적 탄산가스 복강은 37°C 온도에서 30분 동안 유지됩니다. 그런 다음, 화학요법 에어로졸은 밀폐된 수술 연기 추출기를 통해 배출됩니다. 마지막으로, 트로카가 제거되고 복강경이 종료됩니다. 복강에는 배액관이 삽입되지 않습니다. 본 연구는 PIPAC를 6-8주마다 한 번씩 3회 수행하는 것을 목표로 합니다. 복부 접근을 방해하는 유착 가능성으로 인해 환자당 평균 2.5회의 PIPAC 시술이 예상됩니다.

조직 샘플링:

1. 분자 분석

1. 복강경 중 채취한 복막 결절의 일부가 수집됩니다. 식도위십이지장내시경(OGD)도 전신 마취 중 위 종양 생검을 위해 수행됩니다. 각 참가자로부터 12ml의 말초혈 4개, PIPAC 전 1개 및 각 PIPAC 후 3개가 채취됩니다. 혈장 샘플은 원심분리에 의해 분리됩니다. 혈장 및 조직 샘플은 추가 분석까지 -80도 섭씨에 보관됩니다.
2. 시점:

i. 기준선(첫 번째 복강경 중 #1 PIPAC) ii. #2 PIPAC를 위한 복강경 중 iii. #3 PIPAC를 위한 복강경 중 iv. 모든 화학요법 완료 후 재병기 결정을 위해 추가 복강경이 수행되는 경우

최종 평가를 위한 복강경:

화학요법 완료 시 환자의 상태 및 질병 반응성에 따라, 종양의 수술 가능성을 재평가하기 위해 3개월(예: 세 번째 PIPAC 적용 후 1개월)에 병기 결정 복강경이 수행될 수 있습니다. PCI 및 복수량이 기록되고, 종양 퇴행을 확인하기 위해 종양 생검이 채취됩니다. 복수량이 기록된 후 제거됩니다. 이 마지막 복강경 수행 결정은 주치의, 외과의사 또는 종양 전문의와 협의하여 이루어집니다.

PIPAC 시술 후 또는 정맥 화학요법 후 PCI가 크게 감소(<= 8)하는 경우, 확장 생검이 수행됩니다. 이전에 발표된 PIPAC 후 분석 지침에 따른 병리학적 분석으로 확인된 종양 반응. 확인되면, HIPEC를 포함한 종양 제거 수술 수행 제안이 환자 및 종양 위원회 회의에서 논의됩니다.

추적 관찰:

PIPAC 후, 환자는 2일간 입원합니다. 매일 임상 검사로 평가됩니다. 수술 후 첫날, 혈액학적, 신장 및 간 기능을 평가하기 위해 실험실 검사가 수행됩니다. 국소 독성 및 전신 독성은 미국 보건복지부 국립암연구소의 부작용 일반 용어 기준(CTC-AR v6.0)에 따라 평가됩니다.

환자는 또한 수술 후 전신 화학요법 받을 적합성에 대해 평소 치료에 따라 검토됩니다. 환자는 각 PIPAC 후 2주, 그 후 3개월마다 환자가 사망할 때까지 수술 후 방문합니다. 각 방문 중, 환자는 임상 검사, 삶의 질 평가(QLQ C30 사용), 내약성 평가(CTCAE V6), 완전 혈구 수, 신장 및 간 기능 검사를 포함한 정기 실험실 검사, 종양 바이오마커(CEA) 분석을 받습니다.

임상적 지시에 따라 흉부 및 복부 추적 CT 스캔이 수행됩니다. 환자가 추가 PIPAC 진행에 적합하지 않거나 환자가 거부하는 경우, 추가 PIPAC는 진행되지 않습니다. 모든 환자에 대해, 포함 시점부터 5년 이내에 모든 사건 및 종점이 포함된 임상 추적 관찰이 수집 및 분석됩니다. PIPAC 시작 시점부터, 기준선에 존재하지 않았거나 기준선에 존재하던 사건이 악화된 새로운 사건/경험은 부작용으로 간주됩니다. 사건이 중대한 부작용 기준을 충족하는 경우, 각 PIPAC 후 30일 이내에 기록됩니다.

본 연구는 시술의 안전성 및 효능을 수술 후 결과 및 장기 전체 생존율 및 무진행 생존율과 함께 평가하는 데 기여합니다.