PIPAC при перитонеальных метастазах желудка

Настоящее исследование направлено на установление безопасности и осуществимости PIPAC при раке желудка с перитонеальными метастазами. Кроме того, если эта мультимодальная терапия будет установлена, для достижения оптимального терапевтического эффекта могут быть использованы различные химиотерапевтические препараты или комбинация с иммунотерапией.

Исследователи планируют включить 30 пациентов или до достижения 5 лет. Затем пациенты будут наблюдаться до 5 лет или до смерти. Первый отчет о безопасности и осуществимости будет составлен после того, как 15 пациентов завершат 6-месячное наблюдение.

Клинические исходы:

Данные всех пациентов, перенесших процедуру PIPAC, будут включены в проспективно поддерживаемую базу данных. Безопасность, переносимость и послеоперационные осложнения будут оцениваться путем сбора нежелательных явлений в соответствии с Общими критериями терминологии для нежелательных явлений (CTCAE) v6.0, включая результаты физикального обследования и лабораторные исследования (химия и гематология). Будут регистрироваться PCI, индекс Карновского, оценка регрессии перитонеума (PRGS), время возникновения перитонеальных метастазов (синхронные vs. метахронные), количество предыдущих линий химиотерапии и наличие асцита. Компьютерная томография (КТ) будет проводиться для рестадирования. Также будут регистрироваться общая выживаемость пациентов и выживаемость без прогрессирования.

Экстракция ДНК и бисульфитная модификация:

ДНК из каждого образца плазмы будет экстрагирована с использованием набора QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen, Валенсия, Калифорния). Бисульфитная модификация натрия, которая преобразует неметилированные сайты CpG в UpG, не затрагивая метилированные сайты, будет выполнена с использованием набора Zymo DNA Modification Kit (Zymo Research, Оранж, Калифорния).

Обнаружение метилированной целевой ДНК с использованием цифровой ПЦР:

Обычная количественная ПЦР (qPCR) страдает от ряда технических ограничений, включая относительно низкий уровень чувствительности от 0,5 до 1%. Для дифференциации метилированной бесклеточной ДНК опухоли от высокого фона неметилированной ДНК в образцах плазмы будет использована цифровая ПЦР, которая позволяет обнаруживать и количественно определять целевую ДНК с уровнем чувствительности 0,001%, для достижения высокочувствительного и специфичного обнаружения. Цифровая ПЦР — это новый подход к обнаружению и количественному определению нуклеиновых кислот, который предлагает альтернативный метод обычной ПЦР в реальном времени для абсолютного количественного определения (нет необходимости полагаться на референсы или стандарты) и обнаружения редких аллелей.

Цифровая ПЦР работает путем разделения образца ДНК или кДНК на множество отдельных, параллельных реакций ПЦР, так что в любой отдельной реакции присутствует либо ноль, либо одна целевая молекула. Затем проводится термическое циклирование до конечной точки. Одна молекула может быть амплифицирована в миллион раз или более. Любые отсеки, содержащие цель, станут ярко флуоресцентными, в то время как отсеки без целей будут иметь только фоновую флуоресценцию. Фактически, цифровая ПЦР широко принята как инновационный подход для обнаружения вариаций числа копий и редких мутаций в жидкостях организма пациентов.

Система цифровой ПЦР RainDrop (RainDance Technologies, Билерика, Массачусетс) будет использоваться для обнаружения метилированной целевой ДНК. Бисульфит-модифицированная ДНК (матрица) сначала будет смешана с TaqMan Genotyping Master Mix (Life Technologies, Карлсбад, Калифорния), 10X Drop Stabiliser (RainDance Technologies), по 0,5 мкМ прямого и обратного праймеров, 0,2 мкМ зонда TaqMan MGB (Life Technologies) и водой в общем объеме 50 мкл. Отдельные праймеры и зонды будут разработаны для каждого из пяти целевых генов с использованием MethPrimer.

Смесь для ПЦР-реакции затем будет преобразована в миллионы микрокапель объемом приблизительно 5 пл с помощью RainDrop Source, после чего будет проведено термическое циклирование при 95°C в течение 10 минут, 45 циклов при 95°C в течение 15 секунд и 60°C в течение 1 минуты, 98°C в течение 10 минут с использованием термоциклера Veriti (Applied Biosystems, Фостер-Сити, Калифорния). Термически обработанные капли будут загружены в RainDrop Sense, где прибор считывает флуоресцентную интенсивность каждой капли. Положительные и отрицательные капли для каждого целевого гена будут проанализированы с использованием программного обеспечения RainDrop Analyst.

Предтерапевтическое обследование:

Пригодность пациентов для исследования будет проверяться в клинике рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIC), PWH, Гонконг. От пациента будет получено письменное согласие.

Будут проведены следующие оценки:

(i) Оценка общего состояния, (ii) Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (iii) Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) (опционально) (iv) КТ грудной клетки + брюшной полости + таза + внутривенное контрастирование (v) Лабораторные исследования: общий анализ крови, печеночные, почечные функциональные тесты, глюкоза, РЭА, коагулограмма, CrCl (vi) Электрокардиограмма (ЭКГ) (vii) Клиренс креатинина (viii) Оценка качества жизни (QLQ-C30) (ix) Консультация диетолога (x) Консультация онколога

Случай будет обсужден на заседании опухолевого совета (TBM) для определения пригодности для исследования. Поток лечения будет следовать блок-схеме. Пациенты будут получать стандартную моно- или полихимиотерапию, предложенную онкологом, такую как XELOX, FLOT, монотерапия S1, или любой новый стандарт, утвержденный руководящими принципами и валидированный в ходе исследования, до прогрессирования или токсичности. Пациенты могут быть включены независимо от количества полученных линий химиотерапии. Однако, системная химиотерапия не разрешена за 2 недели до и 1 неделю после PIPAC; и PIPAC может проводиться только с минимальным интервалом в 6 недель.

Хирургическая техника Эксплоративная лапароскопия: PCI определяется в соответствии с Sugarbaker, на основе размера и распределения поражений. Используя схему брюшной полости, каждая локация из списка из 13 пунктов (центральная брюшная стенка, правая верхняя брюшная стенка, эпигастрий, левая верхняя брюшная стенка, левый бок, левый нижний квадрант, таз, правый нижний квадрант, правый бок, верхняя тощая кишка, нижняя тощая кишка, верхняя подвздошная кишка, нижняя подвздошная кишка) получает оценку PCI от 0 до 3, т.е. отсутствие видимого карциноматоза, изолированные опухолевые клетки, множественные опухолевые узлы и сливные поражения. Сумма всех 13 оценок отмечалась как PCI. Биопсия будет взята на участках с положительными или подозрительными перитонеальными узелками для гистологического подтверждения. Процедура также будет записана.

В случае оценки PCI <=8, и если пациент находится в хорошем состоянии и согласен на проведение CRS + HIPEC, пациент не будет включен в исследование.

В случае оценки PCI >8, пациент будет включен в это исследование.

Pressurized intraperitoneal aerosolised chemotherapy (PIPAC): После инсуффляции капноперитонеума 12 мм рт.ст. при 37°C, два безопасных троакара с баллонами (10 и 12 мм) вводятся в брюшную полость. Биопсия берется для патологического подтверждения PC во время первой процедуры и всех последующих процедур, чтобы определить степень регрессии опухоли. Биопсия будет взята на предыдущем месте положительной гистологии согласно предыдущим видео, а также на новых поражениях. Объем асцита документируется, и асцит отсасывается. Затем небулайзер CAPNOPEN (Reger Medizintechnik, GmbH, Филингендорф, Германия) подключается к внутривенному высокоскоростному инжектору и вводится в брюшную полость. Герметичность брюшной полости подтверждается нулевым потоком CO2. Параметры инъекции устанавливаются на скорость потока 30 мл/мин и максимальное давление на входе 200 psi в высокоскоростном инжекторе. Инъекция управляется дистанционно, чтобы минимизировать воздействие на персонал. Протокол безопасности с контрольным списком, содержащим все аспекты безопасности, как описано ранее, был систематически перепроверен перед введением цитостатиков.

После введения доксорубицина (2,1 мг/м2 в 50 мл NaCl 0,9%) и цисплатина (10,5 мг/м2 площади поверхности тела в 150 мл NaCl 0,9%), терапевтический капноперитонеум поддерживается в течение 30 минут при температуре 37°C. Затем химиотерапевтический аэрозоль удаляется через закрытый хирургический дымовой экстрактор. Наконец, троакары извлекаются, и лапароскопия завершается. Дренаж в брюшную полость не устанавливается. Исследование направлено на проведение PIPAC 3 раза, один раз каждые 6-8 недель. Ожидается медиана 2,5 процедур PIPAC на пациента из-за возможности спаек, препятствующих доступу к брюшной полости.

Взятие образцов тканей:

1. Молекулярный анализ

1. Будет собран участок перитонеального узла, взятый во время лапароскопии. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) также будет проведена под общей анестезией для биопсии опухоли желудка. У каждого участника будет взято четыре пробы периферической крови по 12 мл, одна до PIPAC и три после каждого PIPAC. Образцы плазмы будут выделены центрифугированием. Образцы плазмы и тканей будут храниться при -80 градусах Цельсия до дальнейшего анализа.
2. Временные точки:

i. Исходный уровень (во время первой лапароскопии для PIPAC #1) ii. Во время лапароскопии для PIPAC #2 iii. Во время лапароскопии для PIPAC #3 iv. В случае проведения дальнейшей лапароскопии для рестадирования после завершения всей химиотерапии

Лапароскопия для окончательной оценки:

В зависимости от состояния пациента и реакции заболевания по завершении химиотерапии, стадирующая лапароскопия может быть проведена через 3 месяца (например: через 1 месяц после третьего применения PIPAC) для переоценки операбельности опухоли. Будут документированы PCI и объем асцита, и будет взята биопсия опухоли для определения регрессии опухоли. Объем асцита будет документирован, а затем удален. Решение о проведении этой последней лапароскопии будет приниматься в соответствии с лечащим врачом, хирургом или онкологом.

В случае значительного снижения PCI <= 8 после процедур PIPAC или после внутривенной химиотерапии, будет проведена расширенная биопсия. Ответ опухоли, подтвержденный патологическим анализом в соответствии с ранее опубликованными руководствами для анализа после PIPAC. Если подтверждено, предложение о проведении циторедуктивной хирургии, включая HIPEC, обсуждается с пациентом и на заседании опухолевого совета.

Наблюдение:

После PIPAC пациенты останутся стационарными в течение 2 дней. Они будут оцениваться с клиническим обследованием ежедневно. В первый послеоперационный день будут проведены лабораторные исследования для оценки гематологической, почечной и печеночной функций. Локорегиональная токсичность и системная токсичность будут оцениваться в соответствии с Общими критериями терминологии для нежелательных явлений (CTC-AR v6.0) Национального института рака Министерства здравоохранения и социальных служб США.

Пациенты также будут обследованы на пригодность к получению системной химиотерапии в послеоперационном периоде в соответствии с их обычным уходом. Пациенты будут наблюдаться послеоперационно через 2 недели после каждого PIPAC, затем каждые 3 месяца до смерти пациента. Во время каждого визита пациенты пройдут клиническое обследование, оценку качества жизни (с использованием QLQ C30), оценку переносимости (CTCAE V6), рутинные лабораторные тесты, включая общий анализ крови, почечные и печеночные функциональные тесты, анализ на опухолевые биомаркеры (РЭА).

Контрольная КТ грудной клетки и брюшной полости будет выполнена по клиническим показаниям. Если пациент признан непригодным для продолжения дальнейших PIPAC или пациент отказывается, то дальнейшие PIPAC проводиться не будут. Для всех пациентов клиническое наблюдение со всеми событиями и конечными точками будет собрано и проанализировано в течение 5 лет с момента их включения. Начиная с начала PIPAC, любое новое событие/опыт, которое отсутствовало на исходном уровне, или ухудшение события, присутствовавшего на исходном уровне, считается нежелательным явлением. Если событие соответствует критериям серьезного нежелательного явления, оно будет зарегистрировано в течение 30 дней после каждого PIPAC.

Это исследование способствует оценке безопасности и эффективности процедуры вместе с послеоперационными исходами и долгосрочной общей выживаемостью и выживаемостью без прогрессирования.