胃癌腹膜转移的PIPAC治疗

本研究旨在确立腹腔内加压气溶胶化疗（PIPAC）在胃癌腹膜转移患者中的安全性和可行性。 此外，若此多模式疗法得以确立，可采用不同化疗药物或联合免疫疗法以达到最佳治疗效果。

研究者计划招募30名患者或直至达到5年期限。 患者将被随访至多5年或直至死亡。 在15名患者完成6个月随访后，将生成首份关于安全性和可行性的报告。

临床结局：

所有接受PIPAC手术的患者数据将被纳入前瞻性维护的数据库中。 安全性、耐受性和术后并发症将通过收集不良事件进行评估，依据《不良事件通用术语标准》（CTCAE）v6.0，包括体格检查结果和实验室评估（生化和血液学）。 将记录腹膜癌指数（PCI）、卡氏功能状态评分（Karnofsky指数）、腹膜回归分级评分（PRGS）、腹膜转移时间点（同步性 vs. 异时性）、既往化疗线数以及腹水情况。 将进行计算机断层扫描（CT）作为再分期评估。 患者的总体生存期和无进展生存期也将被记录。

DNA提取与亚硫酸氢盐修饰：

使用QIAamp DNA血液微量提取试剂盒（Qiagen，Valencia，CA）从每个血浆样本中提取DNA。 使用Zymo DNA修饰试剂盒（Zymo Research，Orange，CA）进行亚硫酸氢钠修饰，将未甲基化的CpG位点转化为UpG，而不影响甲基化位点。

使用数字PCR检测甲基化靶标DNA：

传统定量PCR（qPCR）存在若干技术限制，包括灵敏度相对较低（0.5%至1%）。 为区分血浆样本中甲基化的肿瘤游离DNA与高背景的未甲基化DNA，将采用数字PCR，其可在0.001%的灵敏度水平下检测和定量靶标DNA，以实现高灵敏度和高特异性检测。 数字PCR是一种核酸检测和定量的新方法，为传统实时定量PCR提供了另一种选择，用于绝对定量（无需依赖参考或标准品）和稀有等位基因检测。

数字PCR的工作原理是将DNA或cDNA样本分割成许多独立的平行PCR反应，使得每个反应中要么没有靶标分子，要么只有一个靶标分子。 然后进行终点热循环。 单个分子可被扩增百万倍或更多。 任何含有靶标的隔室将发出明亮的荧光，而无靶标的隔室仅有背景荧光。 事实上，数字PCR已被广泛采用作为一种创新方法，用于检测患者体液中的拷贝数变异和罕见突变。

将使用RainDrop数字PCR系统（RainDance Technologies，Billerica，MA）检测甲基化靶标DNA。 首先将亚硫酸氢盐修饰的DNA（模板）与TaqMan基因分型预混液（Life Technologies，Carlsbad，CA）、10X液滴稳定剂（RainDance Technologies）、各0.5μM的正向和反向引物、0.2μM TaqMan MGB探针（Life Technologies）和水混合，总体积为50μL。 将使用MethPrimer为五个靶基因分别设计独特的引物和探针。

PCR反应混合物随后通过RainDrop源转化为数百万个体积约5pL的微滴，接着使用Veriti热循环仪（Applied Biosystems，Foster City，CA）进行热循环：95°C 10分钟，95°C 15秒和60°C 1分钟循环45次，98°C 10分钟。 热循环后的微滴将被加载到RainDrop Sense上，仪器读取每个微滴的荧光强度。 使用RainDrop Analyst软件分析每个靶基因的阳性和阴性微滴。

治疗前检查：

患者的研究资格将在香港威尔斯亲王医院上消化道癌症诊所（UGIC）进行筛查。 将从患者处获取书面同意。

将进行以下评估：

（i）体能状态评估，（ii）食管胃十二指肠镜检查（EGD），（iii）内镜超声检查（EUS）（可选），（iv）胸部+腹部+盆腔CT加静脉造影，（v）实验室检查：血清全血细胞计数、肝肾功能测试、血糖、CEA、凝血功能、肌酐清除率，（vi）心电图（ECG），（vii）肌酐清除率，（viii）生活质量评估（QLQ-C30），（ix）营养师咨询，（x）肿瘤科医生咨询

病例将在肿瘤委员会会议（TBM）上讨论以确定研究资格。 治疗流程将遵循流程图。 患者将接受肿瘤科医生建议的标准单药或多药化疗，如XELOX、FLOT、单药S1，或研究期间任何新的指南批准的标准验证方案，直至疾病进展或出现毒性。 无论既往接受过多少线化疗，患者均可纳入研究。 然而，在PIPAC前2周和后1周内不允许进行全身化疗；且PIPAC至少需间隔6周进行。

手术技术 探查性腹腔镜：PCI根据Sugarbaker方法，基于病灶大小和分布确定。 使用腹部示意图，对13个部位列表（腹壁中央、右上腹壁、上腹部、左上腹壁、左侧腹、左下腹、盆腔、右下腹、右侧腹、空肠上段、空肠下段、回肠上段、回肠下段）的每个位置分配PCI等级，从0到3，即无可见癌变、孤立肿瘤细胞、多个肿瘤结节和融合性病变。 所有13个等级的总和记为PCI。 将在阳性或可疑腹膜结节处取活检进行组织学确认。 手术过程也将被记录。

若PCI评分<=8，且患者身体状况良好并同意进行肿瘤细胞减灭术（CRS）+腹腔热灌注化疗（HIPEC），则患者不纳入本研究。

若PCI评分>8，患者将被纳入本研究。

腹腔内加压气溶胶化疗（PIPAC）：在37°C下建立12mmHg的气腹后，将两个气囊安全套管针（10mm和12mm）插入腹腔。 在首次手术及所有后续手术中取活检以病理确认腹膜癌，并确定肿瘤消退分级。 将根据先前视频在既往阳性组织学部位以及新病灶处取活检。 记录腹水量并吸出腹水。 然后将雾化器CAPNOPEN（Reger Medizintechnik，GmbH，Villingendorf，德国）连接到静脉高压注射器并插入腹腔。 通过二氧化碳零流量确认腹腔密闭性。 注射参数设置为流速30ml/分钟，高压注射器最大上游压力200 psi。 注射过程远程控制以最小化人员暴露。 在给予细胞毒药物前，系统性地双重检查包含所有安全方面的安全协议清单。

应用多柔比星（2.1mg/m2于50ml 0.9% NaCl中）和顺铂（10.5mg/m2体表面积于150ml 0.9% NaCl中）后，治疗性气腹在37°C下维持30分钟。 然后，化疗气溶胶通过封闭式手术烟雾抽吸器排出。 最后，套管针撤回，腹腔镜手术结束。 腹腔内不放置引流管。 研究旨在进行3次PIPAC，每6-8周一次。 由于粘连可能阻碍腹腔入路，预计每位患者平均进行2.5次PIPAC手术。

组织采样：

1. 分子分析

1. 收集腹腔镜手术期间取得的腹膜结节切片。 全身麻醉期间还将进行食管胃十二指肠镜检查（OGD）以获取胃肿瘤活检。 从每位参与者处采集四份12ml外周血，一份在PIPAC前，三份在每次PIPAC后。 通过离心分离血浆样本。 血浆和组织样本将储存在-80摄氏度直至进一步分析。
2. 时间点：

i. 基线（首次腹腔镜手术进行第一次PIPAC时） ii. 第二次PIPAC腹腔镜手术期间 iii. 第三次PIPAC腹腔镜手术期间 iv. 若在完成所有化疗后为进一步分期进行额外腹腔镜手术

最终评估腹腔镜：

根据患者状况和化疗完成后的疾病反应性，可能在3个月（例如：第三次PIPAC应用后1个月）进行分期腹腔镜手术以重新评估肿瘤可切除性。 将记录PCI和腹水量，并取肿瘤活检以确定肿瘤消退情况。 记录腹水量后将其移除。 是否进行最后一次腹腔镜手术的决定将根据转诊医生、外科医生或肿瘤科医生的意见做出。

若PIPAC手术后或静脉化疗后PCI显著下降<=8，将进行扩大活检。 根据先前发布的PIPAC后分析指南，通过病理分析确认肿瘤反应。 若确认，将与患者及肿瘤委员会会议讨论进行包括HIPEC在内的肿瘤细胞减灭术的提议。

随访：

PIPAC后，患者将住院2天。 每日进行临床检查评估。 术后第一天将进行实验室检查以评估血液学、肾和肝功能。 根据美国卫生与公众服务部国家癌症研究所的《不良事件通用术语标准》（CTC-AR v6.0）评估局部毒性和全身毒性。

还将评估患者术后接受全身化疗的适宜性，按照其常规护理进行。 患者将在每次PIPAC后2周接受术后复查，之后每3个月一次直至患者死亡。 每次就诊时，患者将接受临床检查、生活质量评估（使用QLQ C30）、耐受性评估（CTCAE V6）、常规实验室测试包括全血细胞计数、肾和肝功能测试、肿瘤标志物（CEA）检测。

将根据临床指征进行胸部和腹部随访CT扫描。 若患者被认为不适合继续PIPAC或患者拒绝，则不再进行后续PIPAC。 对于所有患者，将在纳入研究后5年内收集和分析包括所有事件和终点的临床随访数据。 从PIPAC开始起，任何基线时不存在的新事件/经历，或基线时存在事件的恶化，均被视为不良事件。 若事件符合严重不良事件标准，将在每次PIPAC后30天内记录。

本研究有助于评估该手术的安全性和有效性，以及术后结局和长期总体生存期与无进展生存期。