PIPAC nella Metastasi Peritoneale Gastrica

Il presente studio mira a stabilire la sicurezza e la fattibilità della PIPAC nel carcinoma gastrico con metastasi peritoneali. Inoltre, se questa terapia multimodale viene stabilita, è possibile utilizzare diverse chemioterapie o combinazioni con immunoterapia per ottenere l'effetto terapeutico ottimale.

Gli investigatori intendono reclutare 30 pazienti o fino al raggiungimento di 5 anni. I pazienti verranno quindi seguiti fino a 5 anni o fino al decesso. Un primo rapporto riguardante la sicurezza e la fattibilità verrà generato dopo che 15 pazienti avranno completato il follow-up di 6 mesi.

Esiti clinici:

I dati di tutti i pazienti sottoposti alla procedura PIPAC verranno inclusi in un database mantenuto prospetticamente. La sicurezza, la tollerabilità e le complicanze postoperatorie verranno valutate attraverso la raccolta di eventi avversi, secondo i Criteri di Terminologia Comune per gli Eventi Avversi (CTCAE) v6.0, inclusi i risultati dell'esame fisico e le valutazioni di laboratorio (chimica ed ematologia). Verranno registrati il PCI, l'indice di Karnofsky, il punteggio di regressione peritoneale (PRGS), il momento della metastasi peritoneale (sincrona vs. metacrona), il numero di precedenti linee di chemioterapia e la presenza di ascite. Verrà eseguita una tomografia computerizzata (TC) per la ristadiazione. Verranno inoltre registrati la sopravvivenza globale e la sopravvivenza libera da progressione dei pazienti.

Estrazione del DNA e modifica con bisolfito:

Il DNA di ciascun campione di plasma verrà estratto utilizzando il kit QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen, Valencia, CA). La modifica con bisolfito di sodio, che converte i siti CpG non metilati in UpG senza influenzare i siti metilati, verrà ottenuta utilizzando il kit Zymo DNA Modification Kit (Zymo Research, Orange, CA).

Rilevamento del DNA target metilato mediante PCR digitale:

La PCR quantitativa convenzionale (qPCR) soffre di una serie di limitazioni tecniche, tra cui un livello di sensibilità relativamente basso dello 0,5-1%. Per differenziare il DNA tumorale libero metilato da un alto background di DNA non metilato nei campioni di plasma, verrà adottata la PCR digitale, che consente il rilevamento e la quantificazione del DNA target a un livello di sensibilità dello 0,001%, per ottenere un rilevamento altamente sensibile e specifico. La PCR digitale è un nuovo approccio al rilevamento e alla quantificazione degli acidi nucleici che offre un metodo alternativo alla PCR quantitativa in tempo reale convenzionale per la quantificazione assoluta (non è necessario fare affidamento su riferimenti o standard) e il rilevamento di alleli rari.

La PCR digitale funziona suddividendo un campione di DNA o cDNA in molte reazioni PCR individuali parallele in modo che ci sia zero o una molecola target presente in qualsiasi reazione individuale. Viene quindi eseguito il ciclo termico fino al punto finale. Una singola molecola può essere amplificata un milione di volte o più. I compartimenti contenenti il target diventeranno intensamente fluorescenti, mentre i compartimenti senza target avranno solo fluorescenza di fondo. In effetti, la PCR digitale è stata ampiamente adottata come approccio innovativo per rilevare variazioni del numero di copie e mutazioni rare nei fluidi corporei dei pazienti.

Il sistema di PCR digitale RainDrop (RainDance Technologies, Billerica, MA) verrà utilizzato per rilevare il DNA target metilato. Il DNA modificato con bisolfito (template) verrà prima miscelato con TaqMan Genotyping Master Mix (Life Technologies, Carlsbad, CA), stabilizzatore di gocce 10X (RainDance Technologies), 0,5 µM ciascuno dei primer forward e reverse, 0,2 µM della sonda TaqMan MGB (Life Technologies) e acqua in un volume totale di 50 µL. Primer e sonde distinti verranno progettati per ciascuno dei cinque geni target utilizzando MethPrimer.

La miscela di reazione PCR verrà quindi convertita in milioni di microgocce di volume approssimativamente 5 pL da RainDrop Source, seguita da ciclizzazione termica a 95°C per 10 minuti, 45 cicli di 95°C per 15 secondi e 60°C per 1 minuto, 98°C per 10 minuti utilizzando Veriti Thermal Cycler (Applied Biosystems, Foster City, CA). Le gocce termociclate verranno caricate su RainDrop Sense, dove lo strumento legge l'intensità fluorescente di ciascuna goccia. Le gocce positive e negative per ciascun gene target verranno analizzate utilizzando il software RainDrop Analyst.

Valutazione pre-terapeutica:

L'idoneità dei pazienti per lo studio verrà valutata presso la clinica del cancro del tratto gastrointestinale superiore (UGIC), PWH, HK. Verrà ottenuto un consenso scritto dal paziente.

Verranno eseguite le seguenti valutazioni:

(i) Valutazione dello stato di performance, (ii) Esofagogastroduodenoscopia (EGD) (iii) Ecografia endoscopica (EUS) (opzionale) (iv) TC torace + addome + pelvi + mezzo di contrasto EV (v) Esami di laboratorio: emocromo completo, test di funzionalità epatica e renale, glucosio, CEA, profilo coagulativo, CrCl (vi) Elettrocardiogramma (ECG) (vii) Clearance della creatinina (viii) Valutazione della qualità della vita (QLQ-C30) (ix) Consulto dietistico (x) Consulto oncologico

Il caso verrà discusso nella riunione del consiglio tumorale (TBM) per l'idoneità allo studio. Il flusso del trattamento seguirà il diagramma di flusso. I pazienti riceveranno la chemioterapia standard mono o poli proposta dall'oncologo, come XELOX, FLOT, monoterapia S1 o qualsiasi nuovo standard approvato dalle linee guida e validato durante lo studio, fino alla progressione o alla tossicità. I pazienti possono essere inclusi indipendentemente dal numero di linee di chemioterapia ricevute. Tuttavia, non è consentita chemioterapia sistemica 2 settimane prima e 1 settimana dopo la PIPAC; e la PIPAC può essere eseguita solo a intervalli minimi di 6 settimane.

Tecnica chirurgica Laparoscopia esplorativa: il PCI viene determinato secondo Sugarbaker, in base alle dimensioni e alla distribuzione delle lesioni. Utilizzando una rappresentazione grafica dell'addome, ogni posizione di un elenco di 13 punti (parete addominale centrale, parete addominale superiore destra, epigastrio, parete addominale superiore sinistra, fianco sinistro, quadrante inferiore sinistro, pelvi, quadrante inferiore destro, fianco destro, digiuno superiore, digiuno inferiore, ileo superiore, ileo inferiore) ha ricevuto un grado PCI da 0 a 3, cioè nessuna carcinomatosi visibile, cellule tumorali isolate, noduli tumorali multipli e lesioni confluenti. La somma di tutti i 13 gradi è stata annotata come PCI. Verrà eseguita una biopsia nei siti con noduli peritoneali positivi o sospetti per la conferma istologica. Anche la procedura verrà registrata.

In caso di punteggio PCI <=8, e il paziente è idoneo e accetta di procedere alla CRS + HIPEC, il paziente non verrà incluso nello studio.

In caso di punteggio PCI >8, il paziente verrà incluso in questo studio.

Chemioterapia intraperitoneale aerosolizzata pressurizzata (PIPAC): Dopo l'insufflazione di un capnoperitoneo a 12 mmHg a 37°C, due trocar di sicurezza a palloncino (10 e 12 mm) vengono inseriti nella cavità addominale. Viene eseguita una biopsia per la conferma patologica della PC durante la prima procedura e tutte le procedure successive per accertare il grado di regressione del tumore. La biopsia verrà eseguita nel sito precedente di istologia positiva secondo i video precedenti e anche sulle nuove lesioni. Il volume dell'ascite viene documentato e l'ascite viene aspirata. Quindi, un nebulizzatore CAPNOPEN (Reger Medizintechnik, GmbH, Villingendorf, Germania) viene collegato a un iniettore ad alta pressione endovenoso e inserito nell'addome. La tenuta dell'addome viene confermata tramite un flusso zero di CO2. I parametri di iniezione sono impostati a una portata di 30 ml/min e una pressione a monte massima di 200 psi nell'iniettore ad alta pressione. L'iniezione è telecomandata per minimizzare l'esposizione del personale. Il protocollo di sicurezza con checklist contenente tutti gli aspetti di sicurezza come descritto in precedenza è stato verificato sistematicamente in doppio prima della somministrazione dei citostatici.

Dopo l'applicazione di doxorubicina (2,1 mg/m² in 50 ml di NaCl 0,9%) e cisplatino (10,5 mg/m² di superficie corporea in 150 ml di NaCl 0,9%), il capnoperitoneo terapeutico viene mantenuto per 30 minuti a una temperatura di 37°C. Quindi, l'aerosol di chemioterapia viene evacuato attraverso un estrattore di fumo chirurgico chiuso. Infine, i trocar vengono ritirati e la laparoscopia termina. Non viene inserito alcun drenaggio nella cavità addominale. Lo studio mira a eseguire la PIPAC 3 volte, una ogni 6-8 settimane. È prevista una media di 2,5 procedure PIPAC per paziente a causa della possibilità di aderenze che impediscono l'accesso all'addome.

Campionamento tissutale:

1. Analisi molecolare

1. Verrà raccolta una sezione del nodulo peritoneale prelevato durante la laparoscopia. Verrà anche eseguita un'esofagogastroduodenoscopia (OGD) durante l'anestesia generale per la biopsia del tumore gastrico. Da ciascun partecipante verranno prelevati quattro campioni di sangue periferico da 12 ml, uno prima della PIPAC e tre dopo ciascuna PIPAC. I campioni di plasma verranno isolati mediante centrifugazione. I campioni di plasma e tessuto verranno conservati a -80 gradi Celsius fino all'analisi successiva.
2. Punti temporali:

i. Baseline (durante la prima laparoscopia per la PIPAC #1) ii. Durante la laparoscopia per la PIPAC #2 iii. Durante la laparoscopia per la PIPAC #3 iv. Nel caso venga eseguita un'ulteriore laparoscopia per la ristadiazione dopo il completamento di tutta la chemioterapia

Laparoscopia per la valutazione finale:

A seconda delle condizioni del paziente e della risposta della malattia al completamento della chemioterapia, può essere eseguita una laparoscopia di stadiazione a 3 mesi (ad esempio: 1 mese dopo la terza applicazione di PIPAC) per rivalutare l'operabilità del tumore. Verranno documentati il PCI e il volume dell'ascite, e verrà eseguita una biopsia del tumore per accertare la regressione tumorale. Il volume dell'ascite verrà documentato e quindi rimosso. La decisione di eseguire quest'ultima laparoscopia verrà presa in accordo con il medico curante, il chirurgo o l'oncologo.

In caso di diminuzione significativa del PCI <= 8 dopo le procedure PIPAC o dopo la chemioterapia endovenosa, verrà eseguita una biopsia estesa. La risposta tumorale confermata dall'analisi patologica secondo le linee guida precedentemente pubblicate per l'analisi post PIPAC. Se confermato, una proposta di eseguire una chirurgia di citoriduzione, inclusa l'HIPEC, viene discussa con il paziente e nella riunione del consiglio tumorale.

Follow-up:

Dopo la PIPAC, i pazienti rimarranno ricoverati per 2 giorni. Verranno valutati con esame clinico giornaliero. Per il primo giorno post-operatorio, verranno eseguiti esami di laboratorio per valutare le funzioni ematologiche, renali ed epatiche. La tossicità locoregionale e sistemica verrà valutata secondo i Criteri di Terminologia Comune per gli Eventi Avversi (CTC-AR v6.0) del National Cancer Institute del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti.

I pazienti verranno anche rivalutati per l'idoneità a ricevere chemioterapia sistemica post-operatoriamente secondo la loro cura abituale. I pazienti verranno visitati post-operatoriamente 2 settimane dopo ogni PIPAC, poi ogni 3 mesi fino al decesso del paziente. Durante ogni visita, i pazienti si sottoporranno a un esame clinico, una valutazione della QoL (utilizzando QLQ C30), una valutazione della tolleranza (CTCAE V6), esami di laboratorio di routine inclusi emocromo completo, test di funzionalità renale ed epatica, un dosaggio per i biomarcatori tumorali (CEA).

Una TC di follow-up del torace e dell'addome verrà eseguita secondo indicazione clinica. Se il paziente viene ritenuto non idoneo a procedere con ulteriori PIPAC o il paziente rifiuta, allora non verranno eseguite ulteriori PIPAC. Per tutti i pazienti, il follow-up clinico con tutti gli eventi e gli endpoint verrà raccolto e analizzato entro 5 anni dalla loro inclusione. A partire dall'inizio della PIPAC, qualsiasi nuovo evento/esperienza non presente al basale, o il peggioramento di un evento presente al basale, è considerato un evento avverso. Se l'evento soddisfa i criteri di evento avverso grave, verrà registrato entro 30 giorni dopo ogni PIPAC.

Questo studio contribuisce a valutare la sicurezza e l'efficacia della procedura insieme agli esiti postoperatori e alla sopravvivenza globale e libera da progressione a lungo termine.