PIPAC w przerzutach otrzewnowych raka żołądka

Niniejsze badanie ma na celu określenie bezpieczeństwa i wykonalności stosowania PIPAC u pacjentów z rakiem żołądka z przerzutami do otrzewnej. Ponadto, jeśli ta multimodalna terapia zostanie ustalona, można zastosować różne schematy chemioterapii lub kombinację z immunoterapią w celu osiągnięcia optymalnego efektu terapeutycznego.

Badacze planują włączyć 30 pacjentów lub do momentu upływu 5 lat. Pacjenci będą następnie obserwowani do 5 lat lub do zgonu. Wstępny raport dotyczący bezpieczeństwa i wykonalności zostanie opracowany po ukończeniu 6-miesięcznej obserwacji przez 15 pacjentów.

Wyniki kliniczne:

Dane wszystkich pacjentów poddanych procedurze PIPAC zostaną uwzględnione w prospektywnie prowadzonej bazie danych. Bezpieczeństwo, tolerancja i powikłania pooperacyjne będą oceniane poprzez rejestrację zdarzeń niepożądanych zgodnie ze Wspólnymi Kryteriami Terminologii Zdarzeń Niepożądanych (CTCAE) w wersji 6.0, w tym wyniki badania fizykalnego i oceny laboratoryjne (chemii i hematologii). Będą rejestrowane: PCI, wskaźnik Karnofsky'ego, wynik oceny regresji otrzewnej (PRGS), czas wystąpienia przerzutów do otrzewnej (synchroniczne vs. metachroniczne), liczba wcześniejszych linii chemioterapii oraz obecność wodobrzusza. Tomografia komputerowa (TK) zostanie wykonana w celu restagingu. Będzie również rejestrowane całkowite przeżycie pacjentów i przeżycie wolne od progresji.

Ekstrakcja DNA i modyfikacja bisulfitem:

DNA z każdej próbki osocza zostanie wyizolowane przy użyciu zestawu QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen, Valencia, CA). Modyfikację bisulfitem sodu, która przekształca niemetylowane miejsca CpG w UpG bez wpływu na miejsca zmetylowane, przeprowadzi się przy użyciu zestawu Zymo DNA Modification Kit (Zymo Research, Orange, CA).

Wykrywanie zmetylowanego DNA docelowego za pomocą cyfrowego PCR:

Konwencjonalny ilościowy PCR (qPCR) ma szereg ograniczeń technicznych, w tym stosunkowo niski poziom czułości wynoszący 0,5 do 1%. Aby odróżnić zmetylowane, wolne od komórek nowotworowych DNA od wysokiego tła niemetylowanego DNA w próbkach osocza, zastosowane zostanie cyfrowe PCR, które umożliwia wykrywanie i ilościowe oznaczanie docelowego DNA na poziomie czułości 0,001%, co pozwoli na wysoce czułe i specyficzne wykrywanie. Cyfrowe PCR to nowe podejście do wykrywania i ilościowego oznaczania kwasów nukleinowych, oferujące alternatywną metodę wobec konwencjonalnego ilościowego PCR w czasie rzeczywistym do absolutnej ilościowej oceny (bez konieczności opierania się na referencjach lub standardach) i wykrywania rzadkich alleli.

Cyfrowe PCR działa poprzez podział próbki DNA lub cDNA na wiele indywidualnych, równoległych reakcji PCR, tak aby w każdej indywidualnej reakcji znajdowała się albo zero, albo jedna cząsteczka docelowa. Następnie przeprowadzane są cykle termiczne do punktu końcowego. Pojedyncza cząsteczka może być amplifikowana milion razy lub więcej. Przedziały zawierające cel staną się jasno fluorescencyjne, podczas gdy przedziały bez celu będą miały jedynie fluorescencję tła. W rzeczywistości cyfrowe PCR zostało szeroko przyjęte jako innowacyjne podejście do wykrywania wariantów liczby kopii i rzadkich mutacji w płynach ustrojowych pacjentów.

Do wykrywania zmetylowanego DNA docelowego zostanie użyty system cyfrowego PCR RainDrop (RainDance Technologies, Billerica, MA). DNA zmodyfikowane bisulfitem (szablon) zostanie najpierw zmieszane z mieszanką główną do genotypowania TaqMan (Life Technologies, Carlsbad, CA), 10X Drop Stabiliser (RainDance Technologies), 0,5 µM każdego z starterów forward i reverse, 0,2 µM sondy TaqMan MGB (Life Technologies) i wodą do całkowitej objętości 50 µL. Odrębne startery i sondy zostaną zaprojektowane dla każdego z pięciu genów docelowych przy użyciu MethPrimer.

Mieszaninę reakcji PCR przekształci się następnie w miliony mikrokropelek o objętości około 5 pL za pomocą RainDrop Source, a następnie przeprowadzi cykle termiczne w 95°C przez 10 minut, 45 cykli w 95°C przez 15 sekund i 60°C przez 1 minutę, 98°C przez 10 minut przy użyciu termocyklera Veriti (Applied Biosystems, Foster City, CA). Termocyklowane krople zostaną załadowane do RainDrop Sense, gdzie instrument odczytuje intensywność fluorescencji każdej kropli. Krople pozytywne i negatywne dla każdego genu docelowego zostaną przeanalizowane przy użyciu oprogramowania RainDrop Analyst.

Przygotowanie przedterapeutyczne:

Kwalifikacja pacjentów do badania będzie przeprowadzana w klinice nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGIC), PWH, HK. Od pacjenta zostanie uzyskana pisemna zgoda.

Wykonane zostaną następujące oceny:

(i) Ocena stanu sprawności, (ii) Ezofagogastroduodenoskopia (EGD) (iii) Endoskopowa ultrasonografia (EUS) (opcjonalnie) (iv) TK klatki piersiowej + jamy brzusznej + miednicy + kontrast dożylny (v) Badania laboratoryjne: morfologia krwi, próby wątrobowe, testy czynności nerek, glukoza, CEA, profil krzepnięcia, klirens kreatyniny (CrCl) (vi) Elektrokardiogram (EKG) (vii) Klirens kreatyniny (viii) Ocena jakości życia (QLQ-C30) (ix) Konsultacja z dietetykiem (x) Konsultacja z onkologiem

Przypadek zostanie omówiony na posiedzeniu zespołu ds. nowotworów (TBM) w celu kwalifikacji do badania. Przebieg leczenia będzie zgodny z schematem. Pacjenci będą otrzymywać standardową mono- lub polikemioterapię zaproponowaną przez onkologa, taką jak XELOX, FLOT, monoterapia S1 lub dowolny nowy, zatwierdzony przez wytyczne, standard zwalidowany w trakcie badania, aż do progresji lub toksyczności. Pacjenci mogą być włączeni niezależnie od liczby otrzymanych linii chemioterapii. Jednakże, żadna chemioterapia systemowa nie jest dozwolona na 2 tygodnie przed i 1 tydzień po PIPAC; a PIPAC może być wykonywany tylko w minimalnych odstępach 6-tygodniowych.

Technika chirurgiczna Laparoskopia eksploracyjna: PCI jest określane zgodnie z Sugarbakerem, na podstawie wielkości i rozmieszczenia zmian. Korzystając z obrazu jamy brzusznej, każde z 13 lokalizacji (środkowa ściana brzucha, prawa górna ściana brzucha, nadbrzusze, lewa górna ściana brzucha, lewy bok, lewy dolny kwadrant, miednica, prawy dolny kwadrant, prawy bok, górna część jelita czczego, dolna część jelita czczego, górna część jelita krętego, dolna część jelita krętego) otrzymało stopień PCI od 0 do 3, tj. brak widocznej karcinomatozy, izolowane komórki nowotworowe, liczne guzki nowotworowe i zmiany zlewające się. Suma wszystkich 13 stopni została odnotowana jako PCI. Biopsja zostanie pobrana w miejscach z dodatnimi lub podejrzanymi guzkami otrzewnej w celu potwierdzenia histologicznego. Procedura również zostanie zarejestrowana.

W przypadku wyniku PCI <=8 i jeśli pacjent jest w dobrym stanie i zgadza się na przejście do CRS + HIPEC, pacjent nie zostanie włączony do badania.

W przypadku wyniku PCI >8, pacjent zostanie włączony do tego badania.

Ciśnieniowa dootrzewnowa chemioterapia aerozolowa (PIPAC): Po wytworzeniu kapnoperitoneum o ciśnieniu 12 mmHg w temperaturze 37°C, do jamy brzusznej wprowadza się dwa bezpieczne trokary balonowe (10 i 12 mm). Biopsja jest pobierana w celu patologicznego potwierdzenia PC podczas pierwszej procedury i wszystkich kolejnych procedur w celu ustalenia stopnia regresji guza. Biopsja zostanie pobrana w poprzednim miejscu dodatniej histologii zgodnie z poprzednimi nagraniami, a także na nowych zmianach. Objętość wodobrzusza jest dokumentowana, a wodobrzusze odsysane. Następnie nebulizator CAPNOPEN (Reger Medizintechnik, GmbH, Villingendorf, Niemcy) jest podłączony do dożylnego wysokociśnieniowego iniektora i wprowadzany do jamy brzusznej. Szczelność jamy brzusznej jest potwierdzana poprzez zerowy przepływ CO2. Parametry wstrzykiwania są ustawione na szybkość przepływu 30 ml/min i maksymalne ciśnienie wstępne 200 psi w wysokociśnieniowym iniekatorze. Wstrzyknięcie jest sterowane zdalnie, aby zminimalizować narażenie personelu. Protokół bezpieczeństwa z listą kontrolną zawierającą wszystkie aspekty bezpieczeństwa, jak opisano wcześniej, został systematycznie dwukrotnie sprawdzony przed podaniem cytostatyków.

Po podaniu doksorubicyny (2,1 mg/m2 w 50 ml NaCl 0,9%) i cisplatyny (10,5 mg/m2 powierzchni ciała w 150 ml NaCl 0,9%), terapeutyczny kapnoperitoneum jest utrzymywany przez 30 minut w temperaturze 37°C. Następnie aerozol chemioterapeutyczny jest usuwany przez zamknięty ekstraktor dymu chirurgicznego. Na koniec trokary są wycofywane, a laparoskopia kończona. Do jamy brzusznej nie jest wprowadzany dren. Badanie ma na celu wykonanie PIPAC 3 razy, co 6-8 tygodni. Oczekuje się mediany 2,5 procedur PIPAC na pacjenta ze względu na możliwość zrostów uniemożliwiających dostęp do jamy brzusznej.

Pobieranie tkanek:

1. Analiza molekularna

1. Zostanie pobrana sekcja guzka otrzewnej pobranego podczas laparoskopii. Ezofagogastroduodenoskopia (OGD) zostanie również wykonana podczas znieczulenia ogólnego w celu biopsji guza żołądka. Od każdego uczestnika zostanie pobrane cztery razy po 12 ml krwi obwodowej: jedna próbka przed PIPAC i trzy po każdym PIPAC. Próbki osocza zostaną wyizolowane przez wirowanie. Próbki osocza i tkanek będą przechowywane w temperaturze -80 stopni Celsjusza do dalszej analizy.
2. Punkty czasowe:

i. Punkt wyjściowy (podczas pierwszej laparoskopii dla PIPAC #1) ii. Podczas laparoskopii dla PIPAC #2 iii. Podczas laparoskopii dla PIPAC #3 iv. W przypadku wykonania dalszej laparoskopii w celu restagingu po zakończeniu całej chemioterapii

Laparoskopia do oceny końcowej:

W zależności od stanu pacjenta i odpowiedzi choroby po zakończeniu chemioterapii, laparoskopia stagingowa może być wykonana po 3 miesiącach (np.: 1 miesiąc po trzeciej aplikacji PIPAC) w celu ponownej oceny operacyjności guza. Będą dokumentowane PCI i objętość wodobrzusza, oraz zostanie pobrana biopsja guza w celu ustalenia regresji guza. Objętość wodobrzusza zostanie udokumentowana, a następnie usunięta. Decyzja o wykonaniu tej ostatniej laparoskopii będzie podejmowana w porozumieniu z lekarzem kierującym, chirurgiem lub onkologiem.

W przypadku znacznego zmniejszenia PCI <= 8 po procedurach PIPAC lub po chemioterapii dożylnej, zostanie wykonana biopsja rozszerzona. Odpowiedź nowotworu potwierdzona analizą patologiczną zgodnie z wcześniej opublikowanymi wytycznymi do analizy po PIPAC. W przypadku potwierdzenia, propozycja wykonania cytoredukcyjnej operacji, w tym HIPEC, jest omawiana z pacjentem i na posiedzeniu zespołu ds. nowotworów.

Obserwacja:

Po PIPAC pacjenci pozostaną hospitalizowani przez 2 dni. Będą oceniani codziennie badaniem klinicznym. W pierwszej dobie pooperacyjnej zostaną wykonane badania laboratoryjne w celu oceny funkcji hematologicznych, nerkowych i wątrobowych. Toksyczność miejscowa i ogólnoustrojowa będą oceniane zgodnie ze Wspólnymi Kryteriami Terminologii Zdarzeń Niepożądanych (CTC-AR v6.0) z National Cancer Institute Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych.

Pacjenci będą również oceniani pod kątem zdolności do otrzymywania chemioterapii systemowej pooperacyjnie zgodnie ze standardową opieką. Pacjenci będą widziani pooperacyjnie 2 tygodnie po każdym PIPAC, a następnie co 3 miesiące aż do zgonu. Podczas każdej wizyty pacjenci przejdą badanie kliniczne, ocenę jakości życia (przy użyciu QLQ C30), ocenę tolerancji (CTCAE V6), rutynowe badania laboratoryjne, w tym morfologię krwi, testy czynności nerek i wątroby, oznaczenie markerów nowotworowych (CEA).

Kontrolne badanie TK klatki piersiowej i jamy brzusznej będzie wykonywane zgodnie z wskazaniami klinicznymi. Jeśli pacjent zostanie uznany za niezdolnego do dalszego PIPAC lub pacjent odmówi, to dalsze PIPAC nie będzie kontynuowane. Dla wszystkich pacjentów obserwacja kliniczna ze wszystkimi zdarzeniami i punktami końcowymi będzie zbierana i analizowana w ciągu 5 lat od ich włączenia. Począwszy od rozpoczęcia PIPAC, każde nowe zdarzenie/doświadczenie, które nie było obecne w punkcie wyjściowym, lub pogorszenie zdarzenia obecnego w punkcie wyjściowym, jest uważane za zdarzenie niepożądane. Jeśli zdarzenie spełnia kryteria poważnego zdarzenia niepożądanego, zostanie zarejestrowane w ciągu 30 dni po każdym PIPAC.

To badanie przyczynia się do oceny bezpieczeństwa i skuteczności procedury wraz z wynikami pooperacyjnymi oraz długoterminowym całkowitym przeżyciem i przeżyciem wolnym od progresji.