PIPAC em Metástase Peritoneal Gástrica

O presente estudo visa estabelecer a segurança e viabilidade da PIPAC no cancro gástrico com metástases peritoneais. Além disso, se esta terapia multimodal for estabelecida, diferentes quimioterapias ou combinações com imunoterapia podem ser utilizadas para alcançar o efeito terapêutico ideal.

Os investigadores pretendem recrutar 30 doentes ou até que se atinjam 5 anos. Os doentes serão depois acompanhados até 5 anos ou até à morte. Um primeiro relatório sobre a segurança e viabilidade será gerado após 15 doentes completarem o acompanhamento de 6 meses.

Resultados Clínicos:

Os dados de todos os doentes submetidos ao procedimento PIPAC serão incluídos numa base de dados mantida prospectivamente. A segurança, tolerabilidade e complicações pós-operatórias serão avaliadas através da recolha de eventos adversos, de acordo com os Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos (CTCAE) v6.0, incluindo resultados de exame físico e avaliações laboratoriais (química e hematologia). O PCI, índice de Karnofsky, pontuação de regressão peritoneal (PRGS), momento da metástase peritoneal (síncrona vs. metacrónica), número de linhas de quimioterapia anteriores e presença de ascite serão registados. Será realizada tomografia computorizada (TC) para reestadiamento. A sobrevivência global e a sobrevivência livre de progressão dos doentes também serão registadas.

Extração de ADN e Modificação com Bissulfito:

O ADN de cada amostra de plasma será extraído utilizando o kit QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen, Valencia, CA). A modificação com bissulfito de sódio, que converte locais CpG não metilados em UpG sem afetar os locais metilados, será realizada utilizando o kit Zymo DNA Modification Kit (Zymo Research, Orange, CA).

Deteção de ADN Alvo Metilado Utilizando PCR Digital:

A PCR quantitativa convencional (qPCR) sofre de várias limitações técnicas, incluindo um nível de sensibilidade relativamente baixo de 0,5 a 1%. Para diferenciar o ADN livre de células tumorais metilado de um elevado fundo de ADN não metilado em amostras de plasma, será adotada a PCR digital, que permite a deteção e quantificação do ADN alvo a um nível de sensibilidade de 0,001%, para alcançar uma deteção altamente sensível e específica. A PCR digital é uma nova abordagem para a deteção e quantificação de ácidos nucleicos que oferece um método alternativo à PCR quantitativa em tempo real convencional para quantificação absoluta (sem necessidade de recorrer a referências ou padrões) e deteção de alelos raros.

A PCR digital funciona particionando uma amostra de ADN ou ADNc em muitas reações de PCR individuais e paralelas, de modo a que haja zero ou uma molécula alvo presente em qualquer reação individual. O ciclo térmico é então realizado até ao ponto final. Uma única molécula pode ser amplificada um milhão de vezes ou mais. Qualquer compartimento que contenha o alvo ficará intensamente fluorescente, enquanto os compartimentos sem alvos terão apenas fluorescência de fundo. De facto, a PCR digital tem sido amplamente adotada como uma abordagem inovadora para detetar variações no número de cópias e mutações raras nos fluidos corporais dos doentes.

O sistema RainDrop digital PCR (RainDance Technologies, Billerica, MA) será utilizado para detetar o ADN alvo metilado. O ADN modificado com bissulfito (modelo) será primeiro misturado com TaqMan Genotyping Master Mix (Life Technologies, Carlsbad, CA), 10X Drop Stabiliser (RainDance Technologies), 0,5uM de cada um dos primers direto e inverso, 0,2uM da sonda TaqMan MGB (Life Technologies) e água num volume total de 50uL. Serão desenhados primers e sondas distintos para cada um dos cinco genes alvo utilizando o MethPrimer.

A mistura de reação de PCR será depois convertida em milhões de microgotículas com aproximadamente 5pL de volume pela RainDrop Source, seguida de ciclagem térmica a 95°C durante 10 minutos, 45 ciclos de 95°C durante 15 segundos e 60°C durante 1 minuto, 98°C durante 10 minutos utilizando o Veriti Thermal Cycler (Applied Biosystems, Foster City, CA). As gotículas termocicladas serão carregadas no RainDrop Sense, onde o instrumento lê a intensidade fluorescente de cada gotícula. As gotículas positivas e negativas para cada gene alvo serão analisadas utilizando o software RainDrop Analyst.

Pré-tratamento:

A elegibilidade dos doentes para o estudo será avaliada na clínica de cancro gastrointestinal superior (UGIC), PWH, HK. Será obtido um consentimento escrito do doente.

Serão realizadas as seguintes avaliações:

(i) Avaliação do estado de desempenho, (ii) Esofagogastroduodenoscopia (EGD) (iii) Ultrassonografia endoscópica (EUS) (opcional) (iv) TC de tórax + abdómen + pelve + contraste IV (v) Exames laboratoriais: hemograma completo sérico, testes de função hepática e renal, glucose, CEA, perfil de coagulação, CrCl (vi) Electrocardiograma (ECG) (vii) Clearance de creatinina (viii) Avaliação da QdV (QLQ-C30) (ix) Consulta de dietética (x) Consulta de oncologia

O caso será discutido na reunião do conselho de tumores (TBM) para elegibilidade para o estudo. O fluxo do tratamento seguirá o fluxograma. Os doentes receberão quimioterapia mono ou poliquimioterapia padrão proposta pelo oncologista, como XELOX, FLOT, monoterapia S1, ou qualquer novo padrão validado e aprovado pelas diretrizes durante o estudo, até progressão ou toxicidade. Os doentes podem ser incluídos independentemente do número de linhas de quimioterapia recebidas. No entanto, não é permitida quimioterapia sistémica 2 semanas antes e 1 semana após a PIPAC; e a PIPAC só pode ser realizada com um intervalo mínimo de 6 semanas.

Técnica Cirúrgica Laparoscopia exploratória: O PCI é determinado de acordo com Sugarbaker, com base no tamanho e distribuição da lesão. Utilizando uma representação pictórica do abdómen, cada localização de uma lista de 13 pontos (parede abdominal central, parede abdominal superior direita, epigástrio, parede abdominal superior esquerda, flanco esquerdo, quadrante inferior esquerdo, pélvis, quadrante inferior direito, flanco direito, jejuno superior, jejuno inferior, íleo superior, íleo inferior) recebeu um grau de PCI de 0 a 3, ou seja, sem carcinomatose visível, células tumorais isoladas, múltiplos nódulos tumorais e lesões confluentes. A soma de todos os 13 graus foi registada como PCI. Será realizada biópsia nos locais com nódulos peritoneais positivos ou suspeitos para confirmação histológica. O procedimento também será registado.

No caso de pontuação PCI <=8, e o doente estiver apto e concordar em proceder a CRS + HIPEC, o doente não será incluído no estudo.

No caso de pontuação PCI >8, o doente será incluído neste estudo.

Quimioterapia intraperitoneal pressurizada por aerossol (PIPAC): Após insuflação de um capnoperitoneu de 12mmHg a 37°C, dois trocartes de segurança com balão (10 e 12mm) são inseridos na cavidade abdominal. É realizada uma biópsia para confirmação patológica de PC durante o primeiro procedimento e todos os procedimentos subsequentes, a fim de determinar o grau de regressão tumoral. A biópsia será realizada no local anterior de histologia positiva de acordo com vídeos anteriores e também em novas lesões. O volume de ascite é documentado e a ascite é aspirada. Depois, um nebulizador CAPNOPEN (Reger Medizintechnik, GmbH, Villingendorf, Alemanha) é ligado a um injetor de alta pressão intravenoso e inserido no abdómen. A estanquicidade do abdómen é confirmada através de um fluxo zero de CO2. Os parâmetros de injeção são definidos com uma taxa de fluxo de 30ml/min e uma pressão máxima a montante de 200 psi no injetor de alta pressão. A injeção é controlada remotamente para minimizar a exposição do pessoal. O protocolo de segurança com lista de verificação contendo todos os aspetos de segurança, conforme descrito anteriormente, foi verificado sistematicamente em duplicado antes da administração de citostáticos.

Após aplicação de doxorrubicina (2,1mg/m2 em 50ml de NaCl 0,9%) e cisplatina (10,5mg/m2 de superfície corporal em 150ml de NaCl 0,9%), o capnoperitoneu terapêutico é mantido durante 30min a uma temperatura de 37°C. Depois, o aerossol de quimioterapia é exaurido através de um exaustor de fumo cirúrgico fechado. Finalmente, os trocartes são retraídos e a laparoscopia é terminada. Não é inserido dreno na cavidade abdominal. O estudo visa realizar a PIPAC 3 vezes, uma vez a cada 6-8 semanas. Espera-se uma mediana de 2,5 procedimentos PIPAC por doente devido à possibilidade de aderências que impeçam o acesso ao abdómen.

Colheita de Tecidos:

1. Análise molecular

1. Será recolhida uma secção do nódulo peritoneal obtido durante a laparoscopia. Também será realizada esofagogastroduodenoscopia (OGD) durante a anestesia geral para biópsia do tumor gástrico. Quatro 12ml de sangue periférico, um antes da PIPAC e três após cada PIPAC, serão obtidos de cada participante. As amostras de plasma serão isoladas por centrifugação. As amostras de plasma e tecido serão armazenadas a -80 graus Celsius até análise posterior.
2. Pontos temporais:

i. Linha de base (durante a primeira laparoscopia para PIPAC #1) ii. Durante a laparoscopia para PIPAC #2 iii. Durante a laparoscopia para PIPAC #3 iv. Caso seja realizada mais laparoscopia para reestadiamento após conclusão de toda a quimioterapia

Laparoscopia para Avaliação Final:

Dependendo da condição do doente e da responsividade da doença após conclusão da quimioterapia, pode ser realizada uma laparoscopia de estadiamento aos 3 meses (por exemplo: 1 mês após a terceira aplicação de PIPAC) para reavaliar a operabilidade do tumor. O PCI e o volume de ascite serão documentados, e será realizada biópsia tumoral para determinar a regressão tumoral. O volume de ascite será documentado e depois removido. A decisão de realizar esta última laparoscopia será tomada de acordo com o médico referenciador, cirurgião ou oncologista.

No caso de diminuição major do PCI <= 8 após os procedimentos PIPAC ou após quimioterapia intravenosa, será realizada biópsia estendida. A resposta tumoral confirmada por análise patológica de acordo com diretrizes publicadas anteriormente para análise pós-PIPAC. Se confirmado, uma proposta para realizar cirurgia citoredutora, incluindo HIPEC, é discutida com o doente e na reunião do conselho de tumores.

Acompanhamento:

Após a PIPAC, os doentes permanecerão como internados durante 2 dias. Serão avaliados com exame clínico diário. Para o primeiro dia pós-operatório, serão realizados exames laboratoriais para avaliar as funções hematológica, renal e hepática. A toxicidade locorregional e a toxicidade sistémica serão avaliadas de acordo com os Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos (CTC-AR v6.0) do Instituto Nacional do Cancro do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos.

Os doentes também serão revistos quanto à aptidão para receber quimioterapia sistémica pós-operatória de acordo com os seus cuidados habituais. Os doentes serão vistos pós-operatóriamente 2 semanas após cada PIPAC, depois de 3 em 3 meses até o doente sucumbir. Durante cada visita, os doentes serão submetidos a um exame clínico, uma avaliação da QdV (utilizando QLQ C30), uma avaliação da tolerância (CTCAE V6), teste laboratorial de rotina incluindo hemograma completo, testes de função renal e hepática, um ensaio para biomarcadores tumorais (CEA).

Será realizada uma TC de seguimento do tórax e abdómen conforme indicado clinicamente. Se o doente for considerado não apto para prosseguir com mais PIPAC ou o doente recusar, então não será realizada mais PIPAC. Para todos os doentes, o acompanhamento clínico com todos os eventos e endpoints será recolhido e analisado no prazo de 5 anos a partir da sua inclusão. A partir do início da PIPAC, qualquer novo evento/experiência que não estivesse presente na linha de base, ou agravamento de um evento presente na linha de base, é considerado um evento adverso. Se o evento cumprir os critérios de evento adverso grave, será registado no prazo de 30 dias após cada PIPAC.

Este estudo contribui para avaliar a segurança e eficácia do procedimento, juntamente com os resultados pós-operatórios e a sobrevivência global e livre de progressão a longo prazo.