腎臓癌のための腎摘出術後の陰嚢水瘤のリスク

*背景*

男性生体腎ドナーにおけるこれまでの報告では、腎摘出側の術後精巣痛および／または陰嚢腫脹が記録されている。多くの影響を受けたドナーはその後、陰嚢水腫と診断され、外科的介入（陰嚢水腫切除術）を必要とした。しかし、既存の研究は一般に規模が小さく、追跡調査が限られており、適切な比較群が欠如していた。

これらの限界に対処するため、生体腎ドナーを対象とした大規模な集団ベース研究が実施された。腹腔鏡下ドナー腎摘出術を受けた男性ドナーは、マッチした非ドナーと比較して、陰嚢手術の発生率が大幅に高かった：ドナーの7.8％（70/898）が陰嚢手術を受けたのに対し、非ドナーは0.2％（19/8,980）であり、これは1,000人年当たり8.3件対0.2件に相当する。ハザード比は38.8（95％CI、22.1-67.9；P＜0.001）であり、20年累積発生率はドナーで13.8％、非ドナーで0.7％であった。

探索的二次分析では、他の腎臓または後腹膜手術後にも同様のパターンが観察されるかどうかを判断するために、追加の外科コホートが検討された。非外科的一般集団と比較して、ドナー以外の理由で腎摘出術を受けた患者も、その後の陰嚢手術率が高いように見えた。部分腎摘出術を受けた患者では、腹腔鏡手術後の発生率は1,000人年当たり1.1件、開腹手術後は1,000人年当たり0.8件であった。全腎摘出術を受けた患者では、腹腔鏡手術後および開腹手術後の発生率はそれぞれ1,000人年当たり2.9件および1.5件であった。

これらの分析は記述的であり、交絡因子の調整が行われていないが、腎摘出術、特に腹腔鏡アプローチの側面が陰嚢水腫の形成に寄与する可能性があることを示唆している。腹腔鏡と開腹アプローチの間のこの潜在的な違いの理由は不明である。提案されているメカニズムの一つは、後腹膜手術中の精巣血管に沿ったリンパドレナージまたは静脈流出の破壊である。腎摘出術は腎臓および周囲構造の動員を伴うため、陰嚢のリンパまたは静脈ドレナージに影響を与える可能性がある。しかし、腎癌に対して行われた腎摘出術後の陰嚢水腫形成および修復の長期的リスクは十分に特徴づけられていない。

主要目的：腎癌に対して腹腔鏡下腎摘出術（部分または完全）を受けた男性が、一般集団から選択されたベースライン健康指標が類似した男性と比較して、陰嚢水腫切除術のための入院リスクが高いかどうかを評価する。

*研究設定およびデータソース*

本研究はICES（ices.on.ca）で実施される。ICESは独立した非営利研究機関であり、オンタリオ州の健康情報プライバシー法に基づく法的権限を持ち、医療システム評価および改善を目的として、個人の同意なしに医療および人口統計データを収集および分析することができる。このプロジェクトのデータ使用は、研究倫理委員会の承認を必要としないオンタリオ州個人健康情報保護法（PHIPA）第45条に基づいて承認されている。

複数のリンクされたデータベースからのデータを使用して、コホートを特定し、ベースライン特性を確立し、アウトカムを定義する。これらのデータベースには、オンタリオ州登録者データベース（RPDB）、オンタリオ健康保険プラン（OHIP）、およびカナダ保健情報研究所（CIHI）の退院要約データベース（DAD）、全国外来ケア報告システム（NACRS）、同日手術（SDS）が含まれる。

データソースの性質上、研究変数全体で最小限の欠損が予想される。この後ろ向きコホート研究は、ICESで利用可能な既存の行政保健データに完全に依存する。研究の透明性と再現性を促進するため、この研究プロトコルはアウトカム分析を開始する前にClinicalTrials.govに登録される。

*研究集団*

腎摘出術を受ける男性患者は、1992年から2024年までのCIHI-DADおよびSDSの入院記録を使用して特定される。研究期間中に発生した最初の腎摘出術のみが検討される。4つの腎摘出術コホートが、手術タイプおよび外科的アプローチに基づいて構築される：

1. 腹腔鏡下全腎摘出術
2. 開腹全腎摘出術
3. 腹腔鏡下部分腎摘出術
4. 開腹部分腎摘出術

5番目の非腎摘出術対照コホートが一般男性集団から選択される。

*ベースライン特性およびマッチング*

ベースライン変数は、曝露患者では腎摘出術手術日として定義されるインデックス日で評価される。腎摘出術を受けなかった一般集団比較対象者では、インデックス日は腎摘出術インデックス日の分布に基づいてランダムに割り当てられる（比較される外科コホートから抽出）。

ベースライン特性は、記述統計および標準化差を使用して要約される。交絡を減らすため、1：4傾向スコアマッチングが実行され、各腎摘出術患者が最大4人の対照と貪欲最近隣マッチング（非置換）でペアリングされる。マッチングは、傾向スコアのロジットの標準偏差の0.2に等しいキャリパー幅を使用して制限される。マッチング変数には、傾向スコア、年齢、インデックス日、および修正チャールソン併存疾患スコア（癌を除く）が含まれる。マッチング後のグループ間バランスは、標準化平均差を使用して評価される。

*アウトカム*

主要アウトカムは、陰嚢水腫切除術（陰嚢水腫切除術）のための入院および手術の受領である。正確なアウトカム確認を確保するため、病院ベースの手順コード（CCIコード：1QH87LA、1QH87LB、1QH52HA、1QH52LA、1QH80LA、1QG52HA、1QG52LA；CCPコード：731、730、7391、7339）と外科医の出来高払いコード（OHIP料金コード：S611、S630）の両方の証拠が必要であり、それぞれが互いの30日以内に別々の医療データベースに記録されていること。入院日がアウトカム日として記録される。

観察時間は、死亡、移住、または最大追跡日（2025年3月31日）で打ち切られる。二次アウトカムには、行政保健記録における陰嚢超音波検査の受領および陰嚢超音波検査による陰嚢水腫の診断が含まれる。

*統計分析*

5つのコホートが定義される：腹腔鏡下全腎摘出術、開腹全腎摘出術、腹腔鏡下部分腎摘出術、開腹部分腎摘出術、および非腎摘出術対照。すべての腎摘出術患者について、インデックス日は手術日となる。対照については、インデックス日は腎摘出術インデックス日の分布からブートストラップによって割り当てられる（比較される外科コホートから）。

主要分析では、各腹腔鏡腎摘出術コホートをマッチした非腎摘出術対照と比較する。

1. 腹腔鏡下全腎摘出術対マッチした非腎摘出術対照
2. 腹腔鏡下部分腎摘出術対マッチした非腎摘出術対照

発生率（1,000人年当たり）、率差、およびハザード比（HR）は、マッチングを考慮するためのロバスト分散推定を用いたCox比例ハザードモデルを使用して計算される。比例ハザード仮定が違反された場合、層別化ログランク検定が使用され、制限平均生存時間が20年で推定される。累積発生率は、死亡の競合リスクを考慮するためにAalen-Johansen法を使用して推定され、1年、5年、10年、15年、20年、および25年で報告される。サブグループ分析では、結果を年齢（＜39、40～59、60～79、80以上）、コホート登録年（1992-2002、2003-2013、2014-2024）、および修正チャールソンスコア（0、1～2、3以上）（スコアから癌を除去）で層別化する。

*追加分析*

追加分析では、主要分析を繰り返し、異なる外科コホートを比較する。これらの比較には以下が含まれる：

全腎摘出術：

i）腹腔鏡下全腎摘出術対開腹全腎摘出術、ii）開腹全腎摘出術対マッチした非腎摘出術対照、およびiii）腹腔鏡下全腎摘出術のみ対尿管切除を伴う腹腔鏡下全腎摘出術。

部分腎摘出術：

i）腹腔鏡下部分腎摘出術対開腹部分腎摘出術、およびii）開腹部分腎摘出術対マッチした非腎摘出術対照。

外科的アプローチ（開腹対腹腔鏡）または尿管切除の効果の比較については、傾向スコアを使用した逆確率治療重み付け（IPTW）を適用して、グループ間のベースライン特性をバランスさせる。重み付け分析は、曝露（外科的アプローチまたは尿管切除）がアウトカムに及ぼす効果を推定し、治療群における平均治療効果（ATT）をターゲットとする。すべての推定値は95％信頼区間で報告される。階層的検定が適用され、最初の非有意な結果の後で有意差検定が停止される（各検定α=0.05）；残りのすべての推定値はp値なしで提示される。