Риск развития гидроцеле мошонки после нефрэктомии по поводу рака почки

*Предпосылки*

В предыдущих отчетах среди мужчин-доноров живой почки была задокументирована послеоперационная боль в яичке и/или отек мошонки на стороне нефрэктомии. Многие пострадавшие доноры впоследствии были диагностированы с гидроцеле и потребовали хирургического вмешательства (гидроцелэктомии). Однако существующие исследования были, как правило, небольшими, имели ограниченное наблюдение и не имели соответствующих контрольных групп.

Чтобы устранить эти ограничения, было проведено крупное популяционное исследование доноров живой почки. У мужчин-доноров, перенесших лапароскопическую донорскую нефрэктомию, частота операций на мошонке была существенно выше, чем у подобранных не-доноров: 7,8% доноров (70/898) перенесли операцию на мошонке по сравнению с 0,2% не-доноров (19/8,980), что соответствует 8,3 против 0,2 событий на 1000 человеко-лет. Отношение рисков составило 38,8 (95% ДИ, 22,1–67,9; P < 0,001), а 20-летняя кумулятивная заболеваемость составила 13,8% у доноров против 0,7% у не-доноров.

В разведочных вторичных анализах были изучены дополнительные хирургические когорты, чтобы определить, наблюдаются ли аналогичные закономерности после других операций на почках или забрюшинных процедур. По сравнению с общей нехирургической популяцией у пациентов, перенесших нефрэктомию по причинам, отличным от донорства, также, по-видимому, были более высокие показатели последующих операций на мошонке. Среди тех, кто перенес частичную нефрэктомию, показатели заболеваемости составили 1,1 событий на 1000 человеко-лет после лапароскопических процедур и 0,8 событий на 1000 человеко-лет после открытых процедур. Среди тех, кто перенес тотальную нефрэктомию, показатели заболеваемости составили 2,9 и 1,5 событий на 1000 человеко-лет после лапароскопических и открытых процедур соответственно.

Хотя эти анализы были описательными и не скорректированы на смешивающие факторы, результаты позволяют предположить, что аспекты операции нефрэктомии, особенно лапароскопические подходы, могут способствовать образованию гидроцеле. Причины этого потенциального различия между лапароскопическим и открытым подходами остаются неясными. Одним из предложенных механизмов является нарушение лимфатического дренажа или венозного оттока вдоль гонадных сосудов во время забрюшинной хирургии. Поскольку нефрэктомия включает мобилизацию почки и окружающих структур, она может влиять на лимфатический или венозный дренаж мошонки. Однако долгосрочный риск образования гидроцеле и его коррекции после нефрэктомии, выполненной по поводу рака почки, не был хорошо охарактеризован.

Основная цель: оценить, имеют ли мужчины, перенесшие лапароскопическую нефрэктомию (частичную или полную) по поводу рака почки, более высокий риск госпитализации для гидроцелэктомии по сравнению с мужчинами со схожими показателями исходного здоровья, отобранными из общей популяции.

*Место проведения исследования и источники данных*

Это исследование будет проводиться в ICES (ices.on.ca). ICES — это независимый некоммерческий исследовательский институт, имеющий законные полномочия в соответствии с законодательством Онтарио о конфиденциальности медицинской информации собирать и анализировать данные о здравоохранении и демографические данные без индивидуального согласия в целях оценки и улучшения системы здравоохранения. Использование данных для этого проекта разрешено в соответствии с разделом 45 Закона Онтарио о защите персональной медицинской информации (PHIPA), который не требует одобрения комитета по этике исследований.

Данные из нескольких связанных баз данных будут использоваться для идентификации когорты, установления исходных характеристик и определения исходов. Эти базы данных включают Реестр зарегистрированных лиц Онтарио (RPDB), План медицинского страхования Онтарио (OHIP), а также Базу данных выписок (DAD), Национальную систему отчетности по амбулаторной помощи (NACRS) и Однодневную хирургию (SDS) Канадского института медицинской информации (CIHI).

Учитывая характер источников данных, ожидается минимальное количество пропущенных значений по переменным исследования. Это ретроспективное когортное исследование будет полностью опираться на существующие административные данные о здоровье, доступные в ICES. Для повышения прозрачности и воспроизводимости исследований этот протокол исследования будет зарегистрирован на ClinicalTrials.gov до начала анализа исходов.

*Исследуемая популяция*

Мужские пациенты, перенесшие нефрэктомию, будут идентифицированы с использованием записей о госпитализации в CIHI-DAD и SDS в период с 1992 по 2024 год. Будет исследована только первая нефрэктомия, произошедшая в течение периода исследования. Четыре когорты нефрэктомии будут сформированы на основе типа процедуры и хирургического доступа:

1. Лапароскопическая тотальная нефрэктомия
2. Открытая тотальная нефрэктомия
3. Лапароскопическая частичная нефрэктомия
4. Открытая частичная нефрэктомия

Пятая когорта контроля без нефрэктомии будет отобрана из общей мужской популяции.

*Исходные характеристики и сопоставление*

Исходные переменные будут оценены на индексную дату, определяемую как дата операции нефрэктомии для подвергшихся воздействию пациентов. Для сравнителей из общей популяции, не перенесших нефрэктомию, индексная дата будет случайным образом назначена на основе распределения индексных дат нефрэктомии (взятых из сравниваемой хирургической когорты).

Исходные характеристики будут обобщены с использованием описательной статистики и стандартизированных разностей. Для уменьшения смешивания будет выполнено сопоставление по склонности в соотношении 1:4, сопоставляя каждого пациента с нефрэктомией с до четырьмя контролями с использованием жадного сопоставления ближайшего соседа без замены. Сопоставления будут ограничены с использованием ширины калипера, равной 0,2 стандартного отклонения логита оценки склонности. Переменными сопоставления будут включать оценку склонности, возраст, индексную дату и модифицированный индекс коморбидности Чарлсона (исключая рак). Баланс между группами после сопоставления будет оценен с использованием стандартизированных средних разностей.

*Исходы*

Первичным исходом является госпитализация и проведение операции по иссечению гидроцеле (гидроцелэктомия). Для обеспечения точного определения исхода требуется наличие как кода процедуры в больнице (CCI коды: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; CCP коды: 731, 730, 7391, 7339), так и кода оплаты услуг хирурга (коды оплаты OHIP: S611, S630), каждый из которых зарегистрирован в отдельных базах данных здравоохранения в течение 30 дней друг от друга. Дата госпитализации будет записана как дата исхода.

Время наблюдения будет цензурировано на момент смерти, эмиграции или максимальной даты наблюдения (31 марта 2025 года). Вторичные исходы включают проведение УЗИ мошонки и диагноз гидроцеле по УЗИ мошонки в административных записях о здоровье.

*Статистический анализ*

Будут определены пять когорт: лапароскопическая тотальная нефрэктомия, открытая тотальная нефрэктомия, лапароскопическая частичная нефрэктомия, открытая частичная нефрэктомия и контроль без нефрэктомии. Для всех пациентов с нефрэктомией индексной датой будет дата операции. Для контроля индексные даты будут назначены методом бутстреппинга из распределения индексных дат нефрэктомии (из сравниваемой хирургической когорты).

Первичный анализ будет сравнивать каждую когорту лапароскопической нефрэктомии с подобранными контролями без нефрэктомии.

1. Лапароскопическая тотальная нефрэктомия против подобранных контролей без нефрэктомии
2. Лапароскопическая частичная нефрэктомия против подобранных контролей без нефрэктомии

Показатели заболеваемости (на 1000 человеко-лет), разности показателей и отношения рисков (HR) будут рассчитаны с использованием моделей пропорциональных рисков Кокса с робастной оценкой дисперсии для учета сопоставления. Если предположение о пропорциональности рисков нарушено, будут использованы стратифицированные лог-ранговые тесты, а ограниченное среднее время выживания будет оценено на 20 лет. Кумулятивная заболеваемость будет оценена с использованием методов Аалена-Йохансена для учета конкурирующего риска смерти и будет представлена через 1, 5, 10, 15, 20 и 25 лет. Подгрупповые анализы будут стратифицировать результаты по возрасту (<39, 40–59, 60–79, 80+), году включения в когорту (1992–2002, 2003–2013, 2014–2024) и модифицированному индексу Чарлсона (0, 1–2, 3+) (рак исключен из индекса).

*Дополнительные анализы*

В дополнительных анализах первичный анализ будет повторен, сравнивая различные хирургические когорты. Эти сравнения включают:

Тотальная нефрэктомия:

i) лапароскопическая тотальная нефрэктомия против открытой тотальной нефрэктомии, ii) открытая тотальная нефрэктомия против подобранных контролей без нефрэктомии, и iii) только лапароскопическая тотальная нефрэктомия против лапароскопической тотальной нефрэктомии с уретерэктомией.

Частичная нефрэктомия:

i) лапароскопическая частичная нефрэктомия против открытой частичной нефрэктомии и ii) открытая частичная нефрэктомия против подобранных контролей без нефрэктомии.

Для сравнений хирургических доступов (открытый против лапароскопического) или эффекта уретерэктомии будет применено взвешивание по обратной вероятности лечения (IPTW) с использованием оценок склонности для балансировки исходных характеристик между группами. Взвешенные анализы оценят влияние воздействия (хирургический доступ или уретерэктомия) на исходы, нацеливаясь на средний эффект лечения у леченных (ATT). Все оценки будут представлены с 95% доверительными интервалами. Будет применено иерархическое тестирование, при котором тестирование значимости прекращается после первого незначимого результата (α = 0,05 на тест); все оставшиеся оценки будут представлены без p-значений.