肾癌肾切除术后阴囊鞘膜积液风险

*背景*

既往关于男性活体肾脏捐献者的报告记录了术后在肾切除侧出现睾丸疼痛和/或阴囊肿胀。许多受影响的捐献者随后被诊断为鞘膜积液并需要手术干预（鞘膜积液切除术）。然而，现有研究通常样本量较小、随访时间有限，并且缺乏适当的对照组。

为弥补这些不足，我们进行了一项基于大规模人群的活体肾脏捐献者研究。接受腹腔镜供肾切除术的男性捐献者进行阴囊手术的发生率显著高于匹配的非捐献者：7.8%的捐献者（70/898）接受了阴囊手术，而非捐献者仅为0.2%（19/8,980），相当于每1000人年8.3例事件与0.2例事件。风险比为38.8（95% CI，22.1-67.9；P < 0.001），20年累积发生率在捐献者中为13.8%，在非捐献者中为0.7%。

在探索性二次分析中，我们检查了其他手术队列，以确定在其他肾脏或腹膜后手术后是否观察到相似的模式。与一般非手术人群相比，因非捐献原因接受肾切除术的患者似乎也有较高的后续阴囊手术率。在接受部分肾切除术的患者中，腹腔镜手术后的发生率为每1000人年1.1例事件，开放手术后的发生率为每1000人年0.8例事件。在接受全肾切除术的患者中，腹腔镜和开放手术后的发生率分别为每1000人年2.9例和1.5例事件。

尽管这些分析是描述性的且未调整混杂因素，但研究结果提出了肾切除术（特别是腹腔镜方法）的某些方面可能促进鞘膜积液形成的可能性。腹腔镜与开放方法之间这种潜在差异的原因尚不清楚。一种提出的机制是腹膜后手术期间沿生殖血管的淋巴引流或静脉流出受阻。由于肾切除术涉及肾脏及周围结构的游离，可能会影响阴囊的淋巴或静脉引流。然而，因肾癌接受肾切除术后鞘膜积液形成和修复的长期风险尚未得到充分描述。

主要目标：评估因肾癌接受腹腔镜肾切除术（部分或全切）的男性，与从一般人群中选取具有相似基线健康指标的男性相比，是否具有更高的因鞘膜积液切除术住院的风险。

*研究设置与数据来源*

本研究将在ICES（ices.on.ca）进行。ICES是一个独立、非营利的研究机构，根据安大略省健康信息隐私法规，拥有在未经个人同意的情况下收集和分析医疗保健及人口数据以进行卫生系统评估和改进的法律授权。本项目的数据使用根据《安大略省个人健康信息保护法》（PHIPA）第45条授权，无需研究伦理委员会批准。

将使用多个关联数据库的数据来确定队列、建立基线特征并定义结局。这些数据库包括安大略省注册人员数据库（RPDB）、安大略省健康保险计划（OHIP）以及加拿大健康信息研究所（CIHI）的出院摘要数据库（DAD）、全国门诊护理报告系统（NACRS）和日间手术（SDS）。

鉴于数据来源的性质，预计研究变量缺失极少。这项回顾性队列研究将完全依赖于ICES现有的行政健康数据。为促进研究透明度和可重复性，本研究方案将在启动结局分析前在ClinicalTrials.gov上注册。

*研究人群*

接受肾切除术的男性患者将通过1992年至2024年间CIHI-DAD和SDS中的住院记录进行识别。仅研究期间首次发生的肾切除术将被纳入。根据手术类型和手术方法构建四个肾切除术队列：

1. 腹腔镜全肾切除术
2. 开放全肾切除术
3. 腹腔镜部分肾切除术
4. 开放部分肾切除术

第五个队列为非肾切除术对照组，将从一般男性人群中选取。

*基线特征与匹配*

基线变量将在索引日期（定义为暴露患者的肾切除术日期）进行评估。对于未接受肾切除术的一般人群对照者，将根据肾切除术索引日期的分布（从被比较的手术队列中抽取）随机分配一个索引日期。

基线特征将使用描述性统计和标准化差异进行总结。为减少混杂，将进行1:4倾向评分匹配，使用贪婪最近邻匹配（无放回）将每个肾切除术患者与最多四名对照者配对。匹配将使用卡钳宽度（等于倾向评分对数标准差的0.2）进行限制。匹配变量将包括倾向评分、年龄、索引日期和改良查尔森合并症评分（排除癌症）。匹配后组间平衡将使用标准化均值差进行评估。

*结局*

主要结局是因鞘膜积液切除术（鞘膜积液切除术）住院并接受手术。为确保结局判定的准确性，需要医院程序代码（CCI代码：1QH87LA、1QH87LB、1QH52HA、1QH52LA、1QH80LA、1QG52HA、1QG52LA；CCP代码：731、730、7391、7339）和外科医生服务费代码（OHIP费用代码：S611、S630）的证据，且两者需在30天内分别记录在不同的医疗保健数据库中。住院日期将被记录为结局日期。

观察时间将在死亡、移民或最大随访日期（2025年3月31日）时截尾。次要结局包括在行政健康记录中接受阴囊超声检查以及经阴囊超声诊断为鞘膜积液。

*统计分析*

将定义五个队列：腹腔镜全肾切除术、开放全肾切除术、腹腔镜部分肾切除术、开放部分肾切除术和非肾切除术对照组。对于所有肾切除术患者，索引日期为手术日期。对于对照组，索引日期将通过从肾切除术索引日期的分布（来自被比较的手术队列）中自助抽样分配。

主要分析将比较每个腹腔镜肾切除术队列与匹配的非肾切除术对照组：

1. 腹腔镜全肾切除术 vs. 匹配的非肾切除术对照组
2. 腹腔镜部分肾切除术 vs. 匹配的非肾切除术对照组

将使用考虑匹配的稳健方差估计的Cox比例风险模型计算发生率（每1000人年）、率差和风险比（HRs）。如果比例风险假设被违反，将使用分层对数秩检验，并在20年时估计限制平均生存时间。累积发生率将使用Aalen-Johansen方法估计，以考虑死亡的竞争风险，并在1、5、10、15、20和25年时报告。亚组分析将按年龄（<39、40至59、60至79、80+）、队列进入年份（1992-2002、2003-2013、2014-2024）和改良查尔森评分（0、1至2、3+）（从评分中移除癌症）分层结果。

*附加分析*

在附加分析中，将重复主要分析，比较不同的手术队列。这些比较包括：

全肾切除术：i) 腹腔镜全肾切除术 vs. 开放全肾切除术，ii) 开放全肾切除术 vs. 匹配的非肾切除术对照组，以及 iii) 仅腹腔镜全肾切除术 vs. 腹腔镜全肾切除术加输尿管切除术。

部分肾切除术：i) 腹腔镜部分肾切除术 vs. 开放部分肾切除术，以及 ii) 开放部分肾切除术 vs. 匹配的非肾切除术对照组。

对于手术方法（开放 vs. 腹腔镜）或输尿管切除术效果的比较，将应用基于倾向评分的逆概率处理加权（IPTW）以平衡组间基线特征。加权分析将估计暴露（手术方法或输尿管切除术）对结局的影响，目标为治疗组的平均处理效应（ATT）。所有估计值将报告95%置信区间。将应用分层检验，在首次非显著结果后停止显著性检验（每次检验α = 0.05）；所有剩余估计值将不提供p值。