Munuaissyövän nefrektomian jälkeinen skrotumihydrokeelien riski

*Tausta*

Aikaisemmat raportit elävistä munuaisluovuttajista ovat dokumentoineet leikkauksen jälkeistä kivun tunnetta ja/tai kivespussin turvotusta nefrektomian puolella. Monilla vaikutetuilla luovuttajilla todettiin myöhemmin hydrokeli ja he tarvitsivat kirurgista hoitoa (hydrokelektomia). Olemassa olevat tutkimukset olivat kuitenkin yleensä pieniä, niissä oli rajattu seuranta-aika ja niistä puuttui sopivat vertailuryhmät.

Näiden rajoitusten ratkaisemiseksi suoritettiin suuri väestöpohjainen tutkimus elävistä munuaisluovuttajista. Miesten luovuttajilla, jotka kävivät läpi laparoskooppisen luovuttajan nefrektomian, oli huomattavasti korkeampi kivespussiin liittyvän kirurgian ilmaantuvuus kuin vastaavissa ei-luovuttajissa: 7,8 % luovuttajista (70/898) kävi läpi kivespussiin liittyvän leikkauksen verrattuna 0,2 %:iin ei-luovuttajista (19/8980), mikä vastaa 8,3 vs. 0,2 tapausta 1000 henkilövuotta kohden. Riskisuhde oli 38,8 (95 % luottamusväli, 22,1–67,9; P < 0,001), ja 20 vuoden kumulatiivinen ilmaantuvuus oli 13,8 % luovuttajissa vs. 0,7 % ei-luovuttajissa.

Lisäksi tutkittiin muita kirurgisia kohortteja selvittääkseen, havaittiinko samankaltaisia kuvioita muiden munuais- tai retroperitoneaalisten toimenpiteiden jälkeen. Verrattuna yleiseen ei-kirurgiseen väestöön, potilailla, jotka käyvät läpi nefrektomiaa muista syistä kuin luovutuksesta, näyttää olevan myös korkeammat myöhempien kivespussiin liittyvien leikkausten määrät. Osittaista nefrektomiaa käyvillä ilmaantuvuudet olivat 1,1 tapausta 1000 henkilövuotta kohden laparoskooppisten toimenpiteiden jälkeen ja 0,8 tapausta 1000 henkilövuotta kohden avoleikkauksien jälkeen. Täydellistä nefrektomiaa käyvillä ilmaantuvuudet olivat 2,9 ja 1,5 tapausta 1000 henkilövuotta kohden laparoskooppisten ja avoleikkauksien jälkeen, vastaavasti.

Vaikka nämä analyysit olivat kuvailevia eivätkä mukautettuja sekoittaviin tekijöihin, tulokset herättävät mahdollisuuden, että nefrektomiakirurgian osa-alueet, erityisesti laparoskooppiset lähestymistavat, voivat edistää hydrokelin muodostumista. Tämän mahdollisen eron syyt laparoskooppisten ja avoleikkausten välillä jäävät epäselviksi. Yksi ehdotettu mekanismi on lymfa- tai laskimovirran häiriö sukupuolielinten suonissa retroperitoneaalisen kirurgian aikana. Koska nefrektomia sisältää munuaisen ja sen ympäröivien rakenteiden mobilisoinnin, se voi vaikuttaa kivespussin lymfa- tai laskimovirtaan. Kuitenkaan hydrokelin muodostumisen ja korjauksen pitkäaikaisriskiä munuaisen syövän vuoksi suoritetun nefrektomian jälkeen ei ole kunnolla kuvattu.

Ensisijainen tavoite: Arvioida, onko miehillä, jotka käyvät läpi laparoskooppista nefrektomiaa (osittainen tai täydellinen) munuaisen syövän vuoksi, korkeampi riski joutua sairaalaan hydrokelektomiaan verrattuna miehiin, joilla on samankaltaisia perusterveyden indikaattoreita yleisestä väestöstä valittuna.

*Tutkimuksen asetelma ja tietolähteet*

Tämä tutkimus toteutetaan ICES:llä (ices.on.ca). ICES on itsenäinen, voittoa tavoittelematon tutkimuslaitos, jolla on laillinen valtuus Ontarion terveystietosuojalainsäädännön alaisuudessa kerätä ja analysoida terveydenhuollon ja väestötietoja ilman yksilön suostumusta terveysjärjestelmän arvioinnin ja parantamisen tarkoituksessa. Tämän projektin tietojen käyttö on valtuutettu Ontarion henkilökohtaisten terveystietojen suojalain (PHIPA) pykälän 45 mukaisesti, joka ei vaadi tutkimuseettisen toimikunnan hyväksyntää.

Useista linkitetyistä tietokannoista saatuja tietoja käytetään kohortin tunnistamiseen, perusominaisuuksien määrittämiseen ja lopputulosten määrittelyyn. Nämä tietokannat sisältävät Ontarion rekisteröityjen henkilöiden tietokannan (RPDB), Ontarion terveysvakuutusohjelman (OHIP) ja Kanadan terveysinformaation instituutin (CIHI) kotiutuskuvakorttitietokannan (DAD), kansallisen avohoidon raportointijärjestelmän (NACRS) ja saman päivän kirurgian (SDS).

Tietolähteiden luonteen vuoksi tutkimusmuuttujien puuttuvuus odotetaan olevan vähäistä. Tämä retrospektiivinen kohorttitutkimus perustuu kokonaan ICES:llä saatavilla oleviin hallinnollisiin terveystietoihin. Tutkimustransparenssin ja toistettavuuden edistämiseksi tämä tutkimussuunnitelma rekisteröidään ClinicalTrials.gov-sivustolle ennen lopputulosanalyysien aloittamista.

*Tutkimusväestö*

Miehet potilaat, jotka käyvät läpi nefrektomiaa, tunnistetaan käyttämällä sairaalajaksojen tietoja CIHI-DAD:ssa ja SDS:ssä vuosien 1992 ja 2024 välillä. Vain ensimmäinen tutkimusjakson aikana tapahtunut nefrektomia tarkastellaan. Neljä nefrektomiakohorttia rakennetaan toimenpiteen tyypin ja kirurgisen lähestymistavan perusteella:

1. Laparoskooppinen täydellinen nefrektomia
2. Avoin täydellinen nefrektomia
3. Laparoskooppinen osittainen nefrektomia
4. Avoin osittainen nefrektomia

Viides kohortti ei-nefrektomia-kontrolliryhmistä valitaan yleisestä miesväestöstä.

*Perusominaisuudet ja yhteensovittaminen*

Perusmuuttujat arvioidaan indeksipäivänä, joka määritellään altistuneiden potilaiden nefrektomialeikkauksen päivämääräksi. Yleisväestön vertailuryhmille, jotka eivät käy läpi nefrektomiaa, indeksipäivä määräytyy satunnaisesti nefrektomiaindeksipäivien jakauman perusteella (vedetään verrattavasta kirurgisesta kohortista).

Perusominaisuudet tiivistetään käyttämällä kuvailevia tilastoja ja standardisoituja eroja. Sekoittavien tekijöiden vähentämiseksi suoritetaan 1:4-propensitettipistematching, jossa jokainen nefrektomiapotilas yhdistetään jopa neljään kontrolliin käyttämällä ahneaa lähimmän naapurin yhteensovittamista ilman korvausta. Yhteensovitukset rajoitetaan käyttämällä kaliiperileveyttä, joka vastaa 0,2 propensitettipisteen logitin keskihajonnasta. Yhteensovitusmuuttujat sisältävät propensitettipisteen, iän, indeksipäivän ja muokatun Charlsonin komorbiditeettipisteen (syöpä poistettuna). Ryhmien välinen tasapaino yhteensovittamisen jälkeen arvioidaan käyttämällä standardisoituja keskiarvoeroja.

*Lopputulokset*

Ensisijainen lopputulos on sairaalahoito ja hydrokelin poistoleikkauksen (hydrokelektomia) saaminen. Tarkkojen lopputulosten varmistamiseksi vaaditaan sekä sairaalapohjainen proseduurikoodin todiste (CCI-koodit: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; CCP-koodit: 731, 730, 7391, 7339) että kirurgin palkkio-koodin (OHIP-palkkiokoodit: S611, S630) todiste, joista kukin on tallennettu erillisiin terveydenhuoltotietokantoihin 30 päivän sisällä toisistaan. Sairaalahoidon päivämäärä tallennetaan lopputulospäiväksi.

Tarkkailuaika katkaistaan kuoleman, maastamuuton tai maksimiseurantapäivän (31. maaliskuuta 2025) kohdalla. Toissijaiset lopputulokset sisältävät kivespussin ultraäänitutkimuksen saamisen ja hydrokelin diagnosoinnin kivespussin ultraäänitutkimuksella hallinnollisissa terveystietueissa.

*Tilastollinen analyysi*

Viisi kohorttia määritellään: laparoskooppinen täydellinen nefrektomia, avoin täydellinen nefrektomia, laparoskooppinen osittainen nefrektomia, avoin osittainen nefrektomia ja ei-nefrektomia-kontrollit. Kaikille nefrektomiapotilaille indeksipäivä on leikkauksen päivämäärä. Kontrolliryhmille indeksipäivät määräytyvät bootstrapping-menetelmällä nefrektomiaindeksipäivien jakaumasta (verrattavasta kirurgisesta kohortista).

Ensisijainen analyysi vertaa kumpaakin laparoskooppista nefrektomiakohorttia yhteensovitettuihin ei-nefrektomia-kontrolliryhmiin.

1. Laparoskooppinen täydellinen nefrektomia vs. yhteensovitetut ei-nefrektomia-kontrollit
2. Laparoskooppinen osittainen nefrektomia vs. yhteensovitetut ei-nefrektomia-kontrollit

Ilmaantuvuudet (1000 henkilövuotta kohden), ilmaantuvuuseroja ja riskisuhdetta (HR) lasketaan käyttämällä Coxin suhteellisten riskien malleja robustilla varianssiestimaatilla ottaen huomioon yhteensovittaminen. Jos suhteellisten riskien oletus rikotaan, käytetään kerrostettuja log-rank-testejä ja rajoitettuja keskiarvoisia selviytymisaikoja arvioidaan 20 vuoden kohdalla. Kumulatiivista ilmaantuvuutta arvioidaan käyttämällä Aalen-Johansen-menetelmiä ottaen huomioon kuoleman kilpaileva riski, ja sitä raportoidaan 1, 5, 10, 15, 20 ja 25 vuoden kohdalla. Alaryhmäanalyysit kerrostavat tulokset iän (<39, 40–59, 60–79, 80+), kohortin sisäänmenovuoden (1992–2002, 2003–2013, 2014–2024) ja muokatun Charlson-pisteiden (0, 1–2, 3+) (syöpä poistettu pisteistä) mukaan.

*Lisäanalyysit*

Lisäanalyysien osana toistetaan ensisijainen analyysi vertaamalla eri kirurgisia kohortteja. Nämä vertailut sisältävät:

Täydellinen nefrektomia:

i) laparoskooppinen täydellinen nefrektomia vs. avoin täydellinen nefrektomia, ii) avoin täydellinen nefrektomia vs. yhteensovitetut ei-nefrektomia-kontrollit ja iii) vain laparoskooppinen täydellinen nefrektomia vs. laparoskooppinen täydellinen nefrektomia ureterektomian kanssa.

Osittainen nefrektomia:

i) laparoskooppinen osittainen nefrektomia vs. avoin osittainen nefrektomia ja ii) avoin osittainen nefrektomia vs. yhteensovitetut ei-nefrektomia-kontrollit.

Kirurgisten lähestymistapojen (avoin vs. laparoskooppinen) tai ureterektomian vaikutuksen vertailuissa käytetään käänteistä hoitotodennäköisyyspainotusta (IPTW) propensitettipisteiden avulla tasapainottaakseen perusominaisuudet ryhmien välillä. Painotetut analyysit arvioivat altistuksen (kirurginen lähestymistapa tai ureterektomia) vaikutusta lopputuloksiin, tavoitteena keskimääräinen hoidon vaikutus hoidetuissa (ATT). Kaikki estimaatit raportoidaan 95 %:n luottamusväleillä. Hierarkkinen testaus sovelletaan, ja merkitsevyystestaus lopetetaan ensimmäisen ei-merkitsevän tuloksen jälkeen (α = 0,05 testiä kohden); kaikki muut estimaatit esitetään ilman p-arvoja.