Ryzyko wodniaków moszny po nefrektomii z powodu raka nerki

Tło

Poprzednie doniesienia wśród męskich żywych dawców nerek udokumentowały pooperacyjny ból jąder i/lub obrzęk moszny po stronie nefrektomii. Wielu dotkniętych dawców zostało później zdiagnozowanych z wodniakami jądra i wymagało interwencji chirurgicznej (hydrocelektomii). Jednakże istniejące badania były na ogół małe, miały ograniczoną obserwację i brakowało w nich odpowiednich grup porównawczych.

Aby zaradzić tym ograniczeniom, przeprowadzono duże badanie populacyjne żywych dawców nerek. Męscy dawcy, którzy przeszli laparoskopową nefrektomię dawczą, mieli znacznie wyższą częstość operacji moszny niż dopasowani niedawcy: 7,8% dawców (70/898) przeszło operację moszny w porównaniu z 0,2% niedawców (19/8980), co odpowiada 8,3 versus 0,2 zdarzeniom na 1000 osobolat. Iloraz hazardu wynosił 38,8 (95% CI, 22,1-67,9; P < 0,001), a 20-letnia skumulowana częstość wynosiła 13,8% u dawców versus 0,7% u niedawców.

W eksploracyjnych analizach wtórnych zbadano dodatkowe kohorty chirurgiczne, aby określić, czy podobne wzorce obserwowano po innych zabiegach nerkowych lub zaotrzewnowych. W porównaniu z ogólną populacją nieoperowaną, pacjenci poddawani nefrektomii z przyczyn innych niż donacja również wydawali się mieć wyższe wskaźniki późniejszej operacji moszny. Wśród osób poddawanych częściowej nefrektomii, wskaźniki częstości wynosiły 1,1 zdarzenia na 1000 osobolat po zabiegach laparoskopowych i 0,8 zdarzenia na 1000 osobolat po zabiegach otwartych. Wśród osób poddawanych całkowitej nefrektomii, wskaźniki częstości wynosiły odpowiednio 2,9 i 1,5 zdarzenia na 1000 osobolat po zabiegach laparoskopowych i otwartych.

Chociaż te analizy były opisowe i nie skorygowane o czynniki zakłócające, wyniki sugerują możliwość, że aspekty operacji nefrektomii, szczególnie podejścia laparoskopowe, mogą przyczyniać się do powstawania wodniaków. Przyczyny tej potencjalnej różnicy między podejściami laparoskopowymi a otwartymi pozostają niejasne. Jednym z proponowanych mechanizmów jest zakłócenie drenażu limfatycznego lub odpływu żylnego wzdłuż naczyń gonadalnych podczas operacji zaotrzewnowej. Ponieważ nefrektomia obejmuje mobilizację nerki i otaczających struktur, może wpływać na drenaż limfatyczny lub żylny moszny. Jednak długoterminowe ryzyko powstawania wodniaków i ich naprawy po nefrektomii wykonanej z powodu raka nerki nie zostało dobrze scharakteryzowane.

Główny cel: Ocena, czy mężczyźni, którzy przeszli laparoskopową nefrektomię (częściową lub całkowitą) z powodu raka nerki, mają wyższe ryzyko hospitalizacji z powodu hydrocelektomii w porównaniu z mężczyznami o podobnych wskaźnikach zdrowia wyjściowego wybranymi z ogólnej populacji.

Ustawienie badania i źródła danych

Badanie to będzie przeprowadzone w ICES (ices.on.ca). ICES jest niezależnym, non-profit instytutem badawczym z uprawnieniami prawnymi zgodnie z ustawą o ochronie prywatności informacji zdrowotnych Ontario do gromadzenia i analizowania danych demograficznych i dotyczących opieki zdrowotnej bez indywidualnej zgody na potrzeby oceny i poprawy systemu zdrowotnego. Wykorzystanie danych w tym projekcie jest autoryzowane na mocy Sekcji 45 Ustawy o Ochronie Osobistych Informacji Zdrowotnych Ontario (PHIPA), która nie wymaga zatwierdzenia przez Komisję Etyki Badań Naukowych.

Dane z wielu połączonych baz danych zostaną wykorzystane do identyfikacji kohorty, ustalenia charakterystyki wyjściowej i zdefiniowania wyników. Bazy te obejmują Ontario's Registered Persons Database (RPDB), Ontario Health Insurance Plan (OHIP) oraz Canadian Institute for Health Information's (CIHI) Discharge Abstract Database (DAD), National Ambulatory Care Reporting System (NACRS) i Same Day Surgery (SDS).

Biorąc pod uwagę charakter źródeł danych, oczekuje się minimalnej liczby brakujących danych w zmiennych badania. To retrospektywne badanie kohortowe będzie opierać się całkowicie na istniejących administracyjnych danych zdrowotnych dostępnych w ICES. Aby promować przejrzystość i powtarzalność badań, protokół tego badania zostanie zarejestrowany na ClinicalTrials.gov przed rozpoczęciem analiz wyników.

Populacja badania

Pacjenci płci męskiej poddawani nefrektomii zostaną zidentyfikowani przy użyciu dokumentacji hospitalizacji w CIHI-DAD i SDS między 1992 a 2024 rokiem. Zostanie zbadana tylko pierwsza nefrektomia występująca w okresie badania. Cztery kohorty nefrektomii zostaną skonstruowane na podstawie rodzaju procedury i podejścia chirurgicznego:

1. Laparoskopowa całkowita nefrektomia
2. Otwarta całkowita nefrektomia
3. Laparoskopowa częściowa nefrektomia
4. Otwarta częściowa nefrektomia

Piąta kohorta kontrolna bez nefrektomii zostanie wybrana z ogólnej populacji mężczyzn.

Charakterystyka wyjściowa i dopasowanie

Zmienne wyjściowe będą oceniane w dniu indeksowym, zdefiniowanym jako data operacji nefrektomii dla pacjentów eksponowanych. Dla porównywaczy z ogólnej populacji, którzy nie przeszli nefrektomii, data indeksowa zostanie losowo przypisana na podstawie rozkładu dat indeksowych nefrektomii (pobranych z kohorty chirurgicznej porównywanej).

Charakterystyka wyjściowa zostanie podsumowana przy użyciu statystyk opisowych i zróżnicowanych standaryzowanych. W celu zmniejszenia zakłóceń, zostanie przeprowadzone dopasowanie 1:4 za pomocą skłonności, łącząc każdego pacjenta po nefrektomii z maksymalnie czterema kontrolami przy użyciu chciwego dopasowania najbliższego sąsiada bez zastąpienia. Dopasowania będą ograniczone za pomocą szerokości kalibru równej 0,2 odchylenia standardowego logitu skłonności. Zmienne dopasowania będą obejmować skłonność, wiek, datę indeksową i zmodyfikowany wynik współchorobowości Charlson (z wyłączeniem raka). Równowaga między grupami po dopasowaniu zostanie oceniona przy użyciu standaryzowanych różnic średnich.

Wyniki

Pierwszorzędowym wynikiem jest hospitalizacja i wykonanie operacji wycięcia wodniaka (hydrocelektomia). Aby zapewnić dokładne ustalenie wyniku, wymagany jest dowód zarówno kodu procedury szpitalnej (kody CCI: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; kody CCP: 731, 730, 7391, 7339), jak i kodu opłaty za usługę chirurga (kody opłat OHIP: S611, S630), z każdym zarejestrowanym w oddzielnych bazach danych opieki zdrowotnej w ciągu 30 dni od siebie. Data hospitalizacji zostanie zarejestrowana jako data wyniku.

Czas obserwacji zostanie ocenzurowany w momencie śmierci, emigracji lub maksymalnej daty obserwacji (31 marca 2025). Wyniki wtórne obejmują wykonanie USG moszny i diagnozę wodniaka z USG moszny w administracyjnych dokumentacji zdrowotnej.

Analiza statystyczna

Zostanie zdefiniowanych pięć kohort: laparoskopowa całkowita nefrektomia, otwarta całkowita nefrektomia, laparoskopowa częściowa nefrektomia, otwarta częściowa nefrektomia i kontrole bez nefrektomii. Dla wszystkich pacjentów po nefrektomii, data indeksowa będzie datą operacji. Dla kontroli, daty indeksowe zostaną przypisane przez bootstrapping z rozkładu dat indeksowych nefrektomii (z kohorty chirurgicznej porównywanej).

Analiza pierwszorzędowa porówna każdą kohortę laparoskopowej nefrektomii z dopasowanymi kontrolami bez nefrektomii.

1. Laparoskopowa całkowita nefrektomia vs. dopasowane kontrole bez nefrektomii
2. Laparoskopowa częściowa nefrektomia vs. dopasowane kontrole bez nefrektomii

Wskaźniki częstości (na 1000 osobolat), różnice wskaźników i ilorazy hazardu (HR) zostaną obliczone przy użyciu modeli proporcjonalnych hazardów Coxa z robustową estymacją wariancji w celu uwzględnienia dopasowania. Jeśli założenie proporcjonalnych hazardów zostanie naruszone, zostaną użyte stratyfikowane testy log-rank, a ograniczone średnie czasy przeżycia zostaną oszacowane w 20 latach. Skumulowana częstość zostanie oszacowana przy użyciu metod Aalena-Johansena w celu uwzględnienia konkurencyjnego ryzyka śmierci i będzie raportowana w 1, 5, 10, 15, 20 i 25 latach. Analizy podgrup będą stratyfikować wyniki według wieku (<39, 40 do 59, 60 do 79, 80+), roku wejścia do kohorty (1992-2002, 2003-2013, 2014-2024) i zmodyfikowanego wyniku Charlson (0, 1 do 2, 3+) (rak usunięty z wyniku).

Analizy dodatkowe

W dodatkowych analizach, analiza pierwszorzędowa zostanie powtórzona, porównując różne kohorty chirurgiczne. Porównania te obejmują:

Całkowita nefrektomia:

i) laparoskopowa całkowita nefrektomia vs. otwarta całkowita nefrektomia, ii) otwarta całkowita nefrektomia vs. dopasowane kontrole bez nefrektomii, oraz iii) tylko laparoskopowa całkowita nefrektomia vs laparoskopowa całkowita nefrektomia z ureterektomią.

Częściowa nefrektomia:

i) laparoskopowa częściowa nefrektomia vs. otwarta częściowa nefrektomia oraz ii) otwarta częściowa nefrektomia vs. dopasowane kontrole bez nefrektomii.

Dla porównań podejść chirurgicznych (otwarte vs. laparoskopowe) lub efektu ureterektomii, zostanie zastosowane ważenie odwrotnego prawdopodobieństwa leczenia (IPTW) przy użyciu skłonności w celu zrównoważenia charakterystyki wyjściowej między grupami. Analizy ważone oszacują efekt ekspozycji (podejście chirurgiczne lub ureterektomia) na wyniki, ukierunkowane na średni efekt leczenia u leczonych (ATT). Wszystkie oszacowania będą raportowane z 95% przedziałami ufności. Zostanie zastosowane testowanie hierarchiczne, z zatrzymaniem testowania istotności po pierwszym nieistotnym wyniku (α = 0,05 na test); wszystkie pozostałe oszacowania zostaną przedstawione bez wartości p.