Riziko skrotálních hydrocel po nefrektomii kvůli rakovině ledvin

*Pozadí*

Předchozí zprávy mezi mužskými dárci ledvin zaznamenaly pooperační bolesti varlat a/nebo otok šourku na straně nefrektomie. Mnoho postižených dárců bylo následně diagnostikováno s hydrokély a vyžadovalo chirurgický zákrok (hydrocelektomii). Stávající studie však byly obecně malé, měly omezené sledování a postrádaly vhodné srovnávací skupiny.

Pro řešení těchto omezení byla provedena rozsáhlá populační studie živých dárců ledvin. Mužští dárci, kteří podstoupili laparoskopickou dárčí nefrektomii, měli podstatně vyšší výskyt chirurgie šourku než odpovídající nedárci: 7,8 % dárců (70/898) podstoupilo chirurgii šourku ve srovnání s 0,2 % nedárců (19/8 980), což odpovídá 8,3 versus 0,2 událostem na 1 000 osoboroků. Poměr rizik byl 38,8 (95% CI, 22,1–67,9; P < 0,001) a kumulativní výskyt za 20 let byl 13,8 % u dárců oproti 0,7 % u nedárců.

V průzkumných sekundárních analýzách byly zkoumány další chirurgické kohorty, aby se zjistilo, zda byly pozorovány podobné vzorce po jiných ledvinových nebo retroperitoneálních výkonech. Ve srovnání s obecnou nechirurgickou populací se zdálo, že pacienti podstupující nefrektomii z jiných důvodů než darování také mají vyšší míry následné chirurgie šourku. Mezi těmi, kteří podstoupili parciální nefrektomii, byly míry výskytu 1,1 událostí na 1 000 osoboroků po laparoskopických výkonech a 0,8 událostí na 1 000 osoboroků po otevřených výkonech. Mezi těmi, kteří podstoupili totální nefrektomii, byly míry výskytu 2,9 a 1,5 událostí na 1 000 osoboroků po laparoskopických a otevřených výkonech.

Ačkoli tyto analýzy byly popisné a neupravené pro záměnu, zjištění naznačují možnost, že aspekty operace nefrektomie, zejména laparoskopické přístupy, mohou přispívat k tvorbě hydrokél. Důvody tohoto potenciálního rozdílu mezi laparoskopickými a otevřenými přístupy zůstávají nejasné. Jeden navržený mechanismus je narušení lymfatické drenáže nebo venózního odtoku podél gonádálních cév během retroperitoneální chirurgie. Protože nefrektomie zahrnuje mobilizaci ledviny a okolních struktur, může ovlivnit lymfatickou nebo venózní drenáž šourku. Dlouhodobé riziko tvorby hydrokély a její opravy po nefrektomii provedené pro rakovinu ledvin však nebylo dobře charakterizováno.

Primární cíl: Vyhodnotit, zda muži, kteří podstoupili laparoskopickou nefrektomii (parciální nebo totální) pro rakovinu ledvin, mají vyšší riziko hospitalizace pro hydrocelektomii ve srovnání s muži s podobnými ukazateli základního zdraví vybranými z obecné populace.

*Nastavení studie a zdroje dat*

Tato studie bude provedena v ICES (ices.on.ca). ICES je nezávislý neziskový výzkumný institut s právní pravomocí podle ontarijské legislativy o ochraně soukromí zdravotních informací shromažďovat a analyzovat data o zdravotní péči a demografická data bez individuálního souhlasu pro účely hodnocení a zlepšování zdravotního systému. Použití dat pro tento projekt je povoleno podle oddílu 45 ontarijského zákona o ochraně osobních zdravotních informací (PHIPA), který nevyžaduje schválení etické komise pro výzkum.

Data z více propojených databází budou použita k identifikaci kohorty, stanovení základních charakteristik a definování výsledků. Tyto databáze zahrnují ontarijskou databázi registrovaných osob (RPDB), ontarijský plán zdravotního pojištění (OHIP) a databázi abstraktů propouštění (DAD), národní systém hlášení ambulantní péče (NACRS) a chirurgii v jednom dni (SDS) Kanadského institutu pro zdravotní informace (CIHI).

Vzhledem k povaze zdrojů dat se očekává minimální chybějící data napříč studijními proměnnými. Tato retrospektivní kohortová studie bude zcela záviset na existujících administrativních zdravotních datech dostupných v ICES. Pro podporu transparentnosti a reprodukovatelnosti výzkumu bude tento studijní protokol registrován na ClinicalTrials.gov před zahájením analýz výsledků.

*Studijní populace*

Mužští pacienti podstupující nefrektomii budou identifikováni pomocí záznamů hospitalizací v CIHI-DAD a SDS mezi lety 1992 a 2024. Bude zkoumána pouze první nefrektomie vyskytující se během studijního období. Budou vytvořeny čtyři kohorty nefrektomie na základě typu výkonu a chirurgického přístupu:

1. Laparoskopická totální nefrektomie
2. Otevřená totální nefrektomie
3. Laparoskopická parciální nefrektomie
4. Otevřená parciální nefrektomie

Pátá kohorta kontrol bez nefrektomie bude vybrána z obecné mužské populace.

*Základní charakteristiky a párování*

Základní proměnné budou hodnoceny k datu indexu, definovanému jako datum operace nefrektomie pro exponované pacienty. Pro obecné populační komparátory, kteří nepodstoupili nefrektomii, bude datum indexu náhodně přiřazeno na základě distribuce dat indexu nefrektomie (vytažených z chirurgické kohorty, se kterou se porovnává).

Základní charakteristiky budou shrnuty pomocí popisné statistiky a standardizovaných rozdílů. Pro snížení záměny bude provedeno párování skóre sklonu 1:4, párující každého pacienta s nefrektomií s až čtyřmi kontrolami pomocí chamtivého párování nejbližšího souseda bez nahrazení. Párování bude omezeno pomocí šířky kalibru rovné 0,2 standardní odchylky logitu skóre sklonu. Párovací proměnné budou zahrnovat skóre sklonu, věk, datum indexu a modifikované skóre komorbidity Charlson (kromě rakoviny). Rovnováha mezi skupinami po párování bude hodnocena pomocí standardizovaných středních rozdílů.

*Výsledky*

Primárním výsledkem je hospitalizace a provedení chirurgie pro excizi hydrokély (hydrocelektomie). Pro zajištění přesného stanovení výsledku je vyžadován důkaz jak kódu procedury v nemocnici (CCI kódy: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; CCP kódy: 731, 730, 7391, 7339), tak kódu poplatku chirurga za službu (OHIP poplatkové kódy: S611, S630), přičemž každý je zaznamenán v samostatných databázích zdravotní péče do 30 dnů od sebe. Datum hospitalizace bude zaznamenáno jako datum výsledku.

Doba pozorování bude cenzurována v případě úmrtí, emigrace nebo maximálního data sledování (31. března 2025). Sekundární výsledky zahrnují provedení ultrazvuku šourku a diagnózu hydrokély s ultrazvukem šourku v administrativních zdravotních záznamech.

*Statistická analýza*

Bude definováno pět kohort: laparoskopická totální nefrektomie, otevřená totální nefrektomie, laparoskopická parciální nefrektomie, otevřená parciální nefrektomie a kontroly bez nefrektomie. Pro všechny pacienty s nefrektomií bude datum indexu datem operace. Pro kontroly budou data indexu přiřazena bootstrappingem z distribuce dat indexu nefrektomie (z chirurgické kohorty, se kterou se porovnává).

Primární analýza bude porovnávat každou kohortu laparoskopické nefrektomie s párovanými kontrolami bez nefrektomie.

1. Laparoskopická totální nefrektomie vs. párované kontroly bez nefrektomie
2. Laparoskopická parciální nefrektomie vs. párované kontroly bez nefrektomie

Míry výskytu (na 1 000 osoboroků), rozdíly v mírách a poměry rizik (HR) budou vypočteny pomocí Coxových modelů proporcionálních rizik s robustním odhadem rozptylu pro zohlednění párování. Pokud je předpoklad proporcionálních rizik porušen, budou použity stratifikované log-rank testy a omezené střední doby přežití budou odhadnuty na 20 let. Kumulativní výskyt bude odhadnut pomocí Aalen-Johansenových metod pro zohlednění konkurenčního rizika úmrtí a bude hlášen za 1, 5, 10, 15, 20 a 25 let. Podskupinové analýzy budou stratifikovat výsledky podle věku (<39, 40 až 59, 60 až 79, 80+), roku vstupu do kohorty (1992–2002, 2003–2013, 2014–2024) a modifikovaného skóre Charlson (0, 1 až 2, 3+) (rakovina odstraněna ze skóre).

*Další analýzy*

V dalších analýzách bude primární analýza opakována s porovnáním různých chirurgických kohort. Tato porovnání zahrnují:

Totální nefrektomie:

i) laparoskopická totální nefrektomie vs. otevřená totální nefrektomie, ii) otevřená totální nefrektomie vs. párované kontroly bez nefrektomie, a iii) pouze laparoskopická totální nefrektomie vs. laparoskopická totální nefrektomie s ureterektomií.

Parciální nefrektomie:

i) laparoskopická parciální nefrektomie vs. otevřená parciální nefrektomie a ii) otevřená parciální nefrektomie vs. párované kontroly bez nefrektomie.

Pro porovnání chirurgických přístupů (otevřený vs. laparoskopický) nebo účinku ureterektomie bude aplikována inverzní pravděpodobnost léčebné váhy (IPTW) pomocí skóre sklonu pro vyvážení základních charakteristik mezi skupinami. Vážené analýzy odhadnou účinek expozice (chirurgický přístup nebo ureterektomie) na výsledky, cíleně na průměrný léčebný účinek u léčených (ATT). Všechny odhady budou hlášeny s 95% intervaly spolehlivosti. Bude aplikováno hierarchické testování, přičemž testování významnosti se zastaví po prvním nevýznamném výsledku (α = 0,05 na test); všechny zbývající odhady budou prezentovány bez p-hodnot.