신장암 신장절제술 후 음낭수종 위험성

*배경*

남성 생체 신장 기증자들에 대한 이전 보고서들은 신장 절제 측면에서 수술 후 고통 및/또는 음낭 부종을 문서화했습니다. 많은 영향을 받은 기증자들은 이후에 수액종으로 진단받고 수술적 개입(수액종 절제술)을 필요로 했습니다. 그러나 기존 연구들은 일반적으로 규모가 작았고, 추적 관찰이 제한적이며, 적절한 비교 그룹이 부족했습니다.

이러한 한계를 해결하기 위해, 생체 신장 기증자들에 대한 대규모 인구 기반 연구가 수행되었습니다. 복강경 신장 기증 절제술을 받은 남성 기증자들은 대조군인 비기증자들보다 음낭 수술 발생률이 현저히 높았습니다: 기증자의 7.8%(70/898)가 음낭 수술을 받은 반면, 비기증자의 0.2%(19/8,980)만이 수술을 받았으며, 이는 1,000인년당 8.3건 대 0.2건에 해당합니다. 위험 비율은 38.8(95% CI, 22.1-67.9; P < 0.001)이었으며, 20년 누적 발생률은 기증자에서 13.8%, 비기증자에서 0.7%였습니다.

탐색적 2차 분석에서, 다른 신장 또는 후복막 절차 이후에도 유사한 패턴이 관찰되는지 확인하기 위해 추가 수술 코호트를 조사했습니다. 일반 비수술 인구와 비교했을 때, 기증 이외의 이유로 신장 절제술을 받은 환자들도 이후 음낭 수술 비율이 더 높은 것으로 나타났습니다. 부분 신장 절제술을 받은 사람들 중, 복강경 절차 후 발생률은 1,000인년당 1.1건, 개복 절차 후에는 1,000인년당 0.8건이었습니다. 전체 신장 절제술을 받은 사람들 중, 발생률은 복강경 절차 후 1,000인년당 2.9건, 개복 절차 후 1,000인년당 1.5건이었습니다.

이러한 분석들은 기술적이며 교란 요인을 조정하지 않았지만, 그 결과는 신장 절제 수술의 측면, 특히 복강경 접근법이 수액종 형성에 기여할 수 있다는 가능성을 제기합니다. 복강경과 개복 접근법 사이의 이러한 잠재적 차이에 대한 이유는 여전히 불분명합니다. 제안된 한 가지 기전은 후복막 수술 중 생식선 혈관을 따라 림프 배액 또는 정맥 유출의 중단입니다. 신장 절제술은 신장 및 주변 구조물의 이동을 포함하기 때문에, 음낭 림프 또는 정맥 배액에 영향을 미칠 수 있습니다. 그러나 신장암으로 인한 신장 절제술 후 수액종 형성 및 수리의 장기적 위험은 잘 규명되지 않았습니다.

주요 목표: 신장암으로 인해 복강경 신장 절제술(부분 또는 완전)을 받은 남성이 일반 인구에서 선택된 유사한 기저 건강 지표를 가진 남성에 비해 수액종 절제술을 위한 입원 위험이 더 높은지 평가합니다.

*연구 설정 및 데이터 원천*

이 연구는 ICES(ices.on.ca)에서 수행됩니다. ICES는 온타리오의 건강 정보 개인정보 보호 법률에 따라 건강 시스템 평가 및 개선 목적으로 개별 동의 없이 건강 관리 및 인구 통계 데이터를 수집하고 분석할 수 있는 법적 권한을 가진 독립적 비영리 연구 기관입니다. 이 프로젝트에 대한 데이터 사용은 연구 윤리 위원회 승인이 필요하지 않은 온타리오 개인 건강 정보 보호법(PHIPA) 제45조에 따라 승인되었습니다.

다중 연결 데이터베이스의 데이터는 코호트 식별, 기저 특성 설정 및 결과 정의에 사용됩니다. 이러한 데이터베이스에는 온타리오 등록 인구 데이터베이스(RPDB), 온타리오 건강 보험 계획(OHIP), 캐나다 건강 정보 연구소(CIHI)의 퇴원 요약 데이터베이스(DAD), 국가 외래 진료 보고 시스템(NACRS) 및 당일 수술(SDS)이 포함됩니다.

데이터 원천의 특성상, 연구 변수 간 결측치는 최소화될 것으로 예상됩니다. 이 후향적 코호트 연구는 ICES에서 이용 가능한 기존 행정 건강 데이터에 전적으로 의존할 것입니다. 연구 투명성과 재현성을 촉진하기 위해, 이 연구 프로토콜은 결과 분석을 시작하기 전에 ClinicalTrials.gov에 등록될 것입니다.

*연구 인구*

신장 절제술을 받는 남성 환자는 1992년부터 2024년 사이의 CIHI-DAD 및 SDS 입원 기록을 사용하여 식별됩니다. 연구 기간 중 발생한 첫 번째 신장 절제술만 조사됩니다. 네 개의 신장 절제술 코호트는 절차 유형 및 수술 접근법에 따라 구성됩니다:

1. 복강경 전체 신장 절제술
2. 개복 전체 신장 절제술
3. 복강경 부분 신장 절제술
4. 개복 부분 신장 절제술

비신장 절제술 대조군의 다섯 번째 코호트는 일반 남성 인구에서 선택됩니다.

*기저 특성 및 매칭*

기저 변수는 노출 환자의 신장 절제술 날짜로 정의된 기준 날짜에 평가됩니다. 신장 절제술을 받지 않은 일반 인구 비교자의 경우, 기준 날짜는 신장 절제술 기준 날짜 분포(비교되는 수술 코호트에서 추출)를 기반으로 무작위로 할당됩니다.

기저 특성은 기술 통계 및 표준화 차이를 사용하여 요약됩니다. 교란을 줄이기 위해, 1:4 성향 점수 매칭이 수행되어, 각 신장 절제 환자를 대체 없이 탐욕적 최근접 이웃 매칭을 사용하여 최대 4명의 대조군과 짝지을 것입니다. 매칭은 성향 점수 로짓의 표준 편차의 0.2와 동일한 캘리퍼 너비를 사용하여 제한됩니다. 매칭 변수에는 성향 점수, 연령, 기준 날짜 및 수정된 Charlson 동반 질환 점수(암 제외)가 포함됩니다. 매칭 후 그룹 간 균형은 표준화 평균 차이를 사용하여 평가됩니다.

*결과*

주요 결과는 수액종 절제술(수액종 절제술)을 위한 입원 및 수술 수행입니다. 정확한 결과 확인을 위해, 병원 기반 절차 코드(CCI 코드: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; CCP 코드: 731, 730, 7391, 7339)와 외과 의사 수가제 코드(OHIP 수가 코드: S611, S630)의 증거가 필요하며, 각각은 서로 30일 이내에 별도의 건강 관리 데이터베이스에 기록되어야 합니다. 입원 날짜는 결과 날짜로 기록됩니다.

관찰 시간은 사망, 이민 또는 최대 추적 날짜(2025년 3월 31일)에서 중단됩니다. 2차 결과에는 음낭 초음파 수령 및 행정 건강 기록에서 음낭 초음파로 진단된 수액종이 포함됩니다.

*통계 분석*

다섯 개의 코호트가 정의됩니다: 복강경 전체 신장 절제술, 개복 전체 신장 절제술, 복강경 부분 신장 절제술, 개복 부분 신장 절제술, 비신장 절제술 대조군. 모든 신장 절제 환자의 경우, 기준 날짜는 수술 날짜입니다. 대조군의 경우, 기준 날짜는 신장 절제술 기준 날짜 분포(비교되는 수술 코호트에서)에서 부트스트랩핑을 통해 할당됩니다.

주요 분석은 각 복강경 신장 절제술 코호트를 매칭된 비신장 절제술 대조군과 비교합니다.

1. 복강경 전체 신장 절제술 대 매칭된 비신장 절제술 대조군
2. 복강경 부분 신장 절제술 대 매칭된 비신장 절제술 대조군

발생률(1,000인년당), 발생률 차이 및 위험 비율(HR)은 매칭을 고려한 강건한 분산 추정을 사용한 Cox 비례 위험 모델로 계산됩니다. 비례 위험 가정이 위반되면, 계층화된 로그-순위 검정이 사용되며, 제한된 평균 생존 시간은 20년에서 추정됩니다. 누적 발생률은 사망의 경쟁 위험을 고려하기 위해 Aalen-Johansen 방법을 사용하여 추정되며, 1, 5, 10, 15, 20, 25년에 보고됩니다. 하위 그룹 분석은 연령(<39, 40~59, 60~79, 80+), 코호트 진입 연도(1992-2002, 2003-2013, 2014-2024) 및 수정된 Charlson 점수(0, 1~2, 3+)(점수에서 암 제거)로 결과를 계층화합니다.

*추가 분석*

추가 분석에서, 주요 분석은 다른 수술 코호트를 비교하여 반복됩니다. 이러한 비교에는 다음이 포함됩니다:

전체 신장 절제술:

i) 복강경 전체 신장 절제술 대 개복 전체 신장 절제술, ii) 개복 전체 신장 절제술 대 매칭된 비신장 절제술 대조군, iii) 복강경 전체 신장 절제술만 대 요관 절제술을 동반한 복강경 전체 신장 절제술.

부분 신장 절제술:

i) 복강경 부분 신장 절제술 대 개복 부분 신장 절제술, ii) 개복 부분 신장 절제술 대 매칭된 비신장 절제술 대조군.

수술 접근법(개복 대 복강경) 또는 요관 절제술의 효과 비교를 위해, 성향 점수를 사용한 역확률 치료 가중치(IPTW)가 그룹 간 기저 특성을 균형 있게 조정하는 데 적용됩니다. 가중 분석은 결과에 대한 노출(수술 접근법 또는 요관 절제술)의 효과를 추정하며, 치료받은 집단의 평균 치료 효과(ATT)를 목표로 합니다. 모든 추정치는 95% 신뢰 구간과 함께 보고됩니다. 계층적 검정이 적용되며, 유의성 검정은 첫 번째 비유의적 결과 이후 중단됩니다(검정당 α = 0.05); 나머지 모든 추정치는 p-값 없이 제시됩니다.