Riesgo de Hidroceles Escrotales Tras Nefrectomía por Cáncer de Riñón

*Antecedentes*

Informes anteriores entre donantes masculinos de riñón vivo han documentado dolor testicular postoperatorio y/o hinchazón escrotal en el lado de la nefrectomía. Muchos donantes afectados fueron posteriormente diagnosticados con hidroceles y requirieron intervención quirúrgica (hidrocelectomía). Sin embargo, los estudios existentes fueron generalmente pequeños, tuvieron un seguimiento limitado y carecieron de grupos de comparación apropiados.

Para abordar estas limitaciones, se realizó un gran estudio basado en población de donantes de riñón vivo. Los donantes masculinos que se sometieron a nefrectomía laparoscópica de donante tuvieron una incidencia sustancialmente mayor de cirugía escrotal que los no donantes emparejados: el 7,8% de los donantes (70/898) se sometieron a cirugía escrotal en comparación con el 0,2% de los no donantes (19/8.980), lo que corresponde a 8,3 versus 0,2 eventos por 1.000 personas-año. El cociente de riesgos instantáneos fue de 38,8 (IC del 95%, 22,1-67,9; P < 0,001), y la incidencia acumulada a 20 años fue del 13,8% en donantes versus 0,7% en no donantes.

En análisis secundarios exploratorios, se examinaron cohortes quirúrgicas adicionales para determinar si se observaron patrones similares tras otros procedimientos renales o retroperitoneales. En comparación con la población general no quirúrgica, los pacientes sometidos a nefrectomía por razones distintas a la donación también parecieron tener tasas más altas de cirugía escrotal posterior. Entre los sometidos a nefrectomía parcial, las tasas de incidencia fueron de 1,1 eventos por 1.000 personas-año después de procedimientos laparoscópicos y 0,8 eventos por 1.000 personas-año después de procedimientos abiertos. Entre los sometidos a nefrectomía total, las tasas de incidencia fueron de 2,9 y 1,5 eventos por 1.000 personas-año tras procedimientos laparoscópicos y abiertos, respectivamente.

Aunque estos análisis fueron descriptivos y no ajustados por factores de confusión, los hallazgos plantean la posibilidad de que aspectos de la cirugía de nefrectomía, particularmente los abordajes laparoscópicos, puedan contribuir a la formación de hidrocele. Las razones de esta posible diferencia entre los abordajes laparoscópico y abierto siguen sin estar claras. Un mecanismo propuesto es la alteración del drenaje linfático o el flujo venoso a lo largo de los vasos gonadales durante la cirugía retroperitoneal. Debido a que la nefrectomía implica la movilización del riñón y las estructuras circundantes, puede afectar el drenaje linfático o venoso escrotal. Sin embargo, el riesgo a largo plazo de formación de hidrocele y reparación después de la nefrectomía realizada por cáncer de riñón no ha sido bien caracterizado.

Objetivo principal: Evaluar si los varones que se sometieron a nefrectomía laparoscópica (parcial o completa) por cáncer de riñón tienen un mayor riesgo de ingreso hospitalario por hidrocelectomía en comparación con varones con indicadores similares de salud basal seleccionados de la población general.

*Entorno del estudio y fuentes de datos*

Este estudio se llevará a cabo en ICES (ices.on.ca). ICES es un instituto de investigación independiente y sin fines de lucro con autoridad legal bajo la legislación de privacidad de la información de salud de Ontario para recopilar y analizar datos de atención médica y demográficos sin consentimiento individual con fines de evaluación y mejora del sistema de salud. El uso de datos para este proyecto está autorizado bajo la Sección 45 de la Ley de Protección de la Información de Salud Personal de Ontario (PHIPA), que no requiere la aprobación de la Junta de Ética de Investigación.

Se utilizarán datos de múltiples bases de datos vinculadas para identificar la cohorte, establecer características basales y definir los resultados. Estas bases de datos incluyen la Base de Datos de Personas Registradas de Ontario (RPDB), el Plan de Seguro de Salud de Ontario (OHIP) y la Base de Datos de Resúmenes de Alta (DAD), el Sistema Nacional de Informes de Atención Ambulatoria (NACRS) y Cirugía de Día (SDS) del Instituto Canadiense de Información de Salud (CIHI).

Dada la naturaleza de las fuentes de datos, se espera una ausencia mínima de datos en las variables del estudio. Este estudio de cohorte retrospectivo dependerá completamente de los datos administrativos de salud existentes disponibles en ICES. Para promover la transparencia y reproducibilidad de la investigación, este protocolo de estudio se registrará en ClinicalTrials.gov antes de iniciar los análisis de resultados.

*Población del estudio*

Los pacientes masculinos sometidos a nefrectomía serán identificados utilizando registros de hospitalización en CIHI-DAD y SDS entre 1992 y 2024. Solo se examinará la primera nefrectomía que ocurra durante el período de estudio. Se construirán cuatro cohortes de nefrectomía según el tipo de procedimiento y el abordaje quirúrgico:

1. Nefrectomía total laparoscópica
2. Nefrectomía total abierta
3. Nefrectomía parcial laparoscópica
4. Nefrectomía parcial abierta

Se seleccionará una quinta cohorte de controles sin nefrectomía de la población masculina general.

*Características basales y emparejamiento*

Las variables basales se evaluarán en la fecha índice, definida como la fecha de la cirugía de nefrectomía para los pacientes expuestos. Para los comparadores de la población general que no se sometieron a nefrectomía, se asignará aleatoriamente una fecha índice basada en la distribución de las fechas índice de nefrectomía (extraídas de la cohorte quirúrgica que se está comparando).

Las características basales se resumirán utilizando estadísticas descriptivas y diferencias estandarizadas. Para reducir la confusión, se realizará un emparejamiento por puntaje de propensión 1:4, emparejando cada paciente de nefrectomía con hasta cuatro controles utilizando emparejamiento del vecino más cercano codicioso sin reemplazo. Los emparejamientos se restringirán utilizando un ancho de caliper igual a 0,2 de la desviación estándar del logit del puntaje de propensión. Las variables de emparejamiento incluirán el puntaje de propensión, la edad, la fecha índice y el puntaje modificado de Comorbilidad de Charlson (excluyendo cáncer). El equilibrio entre grupos después del emparejamiento se evaluará utilizando diferencias de medias estandarizadas.

*Resultados*

El resultado primario es el ingreso hospitalario y la recepción de cirugía para escisión de hidrocele (hidrocelectomía). Para garantizar una determinación precisa del resultado, se requiere evidencia tanto de un código de procedimiento hospitalario (códigos CCI: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; códigos CCP: 731, 730, 7391, 7339) como de un código de pago por servicio del cirujano (códigos de tarifa OHIP: S611, S630), cada uno registrado en bases de datos de atención médica separadas dentro de los 30 días uno del otro. La fecha de ingreso hospitalario se registrará como la fecha del resultado.

El tiempo de observación se censurará en la muerte, emigración o la fecha máxima de seguimiento (31 de marzo de 2025). Los resultados secundarios incluyen la recepción de una ecografía escrotal y el diagnóstico de hidrocele con ecografía escrotal en registros de salud administrativos.

*Análisis estadístico*

Se definirán cinco cohortes: nefrectomía total laparoscópica, nefrectomía total abierta, nefrectomía parcial laparoscópica, nefrectomía parcial abierta y controles sin nefrectomía. Para todos los pacientes de nefrectomía, la fecha índice será la fecha de la cirugía. Para los controles, las fechas índice se asignarán mediante bootstrapping a partir de la distribución de las fechas índice de nefrectomía (de la cohorte quirúrgica que se está comparando).

El análisis primario comparará cada cohorte de nefrectomía laparoscópica con controles sin nefrectomía emparejados.

1. Nefrectomía total laparoscópica vs. controles sin nefrectomía emparejados
2. Nefrectomía parcial laparoscópica vs. controles sin nefrectomía emparejados

Se calcularán tasas de incidencia (por 1.000 personas-año), diferencias de tasas y cocientes de riesgos instantáneos (HR) utilizando modelos de riesgos proporcionales de Cox con estimación de varianza robusta para tener en cuenta el emparejamiento. Si se viola el supuesto de riesgos proporcionales, se utilizarán pruebas de log-rank estratificadas y se estimarán los tiempos medios de supervivencia restringidos a 20 años. La incidencia acumulada se estimará utilizando métodos de Aalen-Johansen para tener en cuenta el riesgo competitivo de muerte y se informará a 1, 5, 10, 15, 20 y 25 años. Los análisis de subgrupos estratificarán los resultados por edad (<39, 40 a 59, 60 a 79, 80+), año de entrada en la cohorte (1992-2002, 2003-2013, 2014-2024) y puntaje modificado de Charlson (0, 1 a 2, 3+) (cáncer eliminado del puntaje).

*Análisis adicionales*

En análisis adicionales, se repetirá el análisis primario, comparando diferentes cohortes quirúrgicas. Estas comparaciones incluyen:

Nefrectomía total:

i) nefrectomía total laparoscópica vs. nefrectomía total abierta, ii) nefrectomía total abierta vs. controles sin nefrectomía emparejados, y iii) nefrectomía total laparoscópica únicamente vs nefrectomía total laparoscópica con ureterectomía.

Nefrectomía parcial:

i) nefrectomía parcial laparoscópica vs. nefrectomía parcial abierta y ii) nefrectomía parcial abierta vs. controles sin nefrectomía emparejados.

Para las comparaciones de abordajes quirúrgicos (abierto vs. laparoscópico) o el efecto de la ureterectomía, se aplicará la ponderación por la probabilidad inversa del tratamiento (IPTW) utilizando puntajes de propensión para equilibrar las características basales entre grupos. Los análisis ponderados estimarán el efecto de la exposición (abordaje quirúrgico o ureterectomía) sobre los resultados, apuntando al efecto promedio del tratamiento en los tratados (ATT). Todas las estimaciones se informarán con intervalos de confianza del 95%. Se aplicará prueba jerárquica, deteniendo las pruebas de significación después del primer resultado no significativo (α = 0,05 por prueba); todas las estimaciones restantes se presentarán sin valores p.