Risiko for skrotal hydrocel efter nefrektomi for nyrekræft

*Baggrund*

Tidligere rapporter blandt mandlige levende nyredonorer har dokumenteret postoperativ testikelsmerte og/eller scrotal hævelse på samme side som nefrektomien. Mange berørte donorer blev efterfølgende diagnosticeret med hydroceler og krævede kirurgisk indgreb (hydrocelektomi). Eksisterende studier var dog generelt små, havde begrænset opfølgning og manglede passende sammenligningsgrupper.

For at imødegå disse begrænsninger blev der gennemført et stort populationsbaseret studie af levende nyredonorer. Mandlige donorer, der gennemgik laparoskopisk donor-nefrektomi, havde en væsentligt højere incidens af scrotalkirurgi end matchede ikke-donorer: 7,8 % af donorerne (70/898) gennemgik scrotalkirurgi sammenlignet med 0,2 % af ikke-donorerne (19/8.980), svarende til 8,3 versus 0,2 hændelser pr. 1.000 personår. Hazard ratio var 38,8 (95 % KI, 22,1-67,9; P < 0,001), og den 20-årige kumulative incidens var 13,8 % hos donorer versus 0,7 % hos ikke-donorer.

I eksplorative sekundære analyser blev yderligere kirurgiske kohorter undersøgt for at afgøre, om lignende mønstre blev observeret efter andre nyre- eller retroperitoneale procedurer. Sammenlignet med den generelle ikke-kirurgiske befolkning syntes patienter, der gennemgik nefrektomi af andre årsager end donation, også at have højere rater af efterfølgende scrotalkirurgi. Blandt dem, der gennemgik partiel nefrektomi, var incidensraterne 1,1 hændelser pr. 1.000 personår efter laparoskopiske procedurer og 0,8 hændelser pr. 1.000 personår efter åbne procedurer. Blandt dem, der gennemgik total nefrektomi, var incidensraterne henholdsvis 2,9 og 1,5 hændelser pr. 1.000 personår efter laparoskopiske og åbne procedurer.

Selvom disse analyser var beskrivende og ikke justeret for forvirrende faktorer, rejser resultaterne muligheden for, at aspekter af nefrektomikirurgi, især laparoskopiske tilgange, kan bidrage til hydrocelledannelse. Årsagerne til denne potentielle forskel mellem laparoskopiske og åbne tilgange er stadig uklare. En foreslået mekanisme er forstyrrelse af lymfedræn eller venøs udstrømning langs de gonadale kar under retroperitoneal kirurgi. Da nefrektomi involverer mobilisering af nyren og omgivende strukturer, kan det påvirke scrotalt lymfe- eller venøst dræn. Det langsigtede risiko for hydrocelledannelse og -reparation efter nefrektomi udført for nyrekræft er dog ikke blevet godt karakteriseret.

Primært mål: At evaluere, om mænd, der gennemgik laparoskopisk nefrektomi (partiel eller komplet) for nyrekræft, har en højere risiko for hospitalsindlæggelse for hydrocelektomi sammenlignet med mænd med lignende indikatorer for baseline-sundhed udvalgt fra den generelle befolkning.

*Studiemiljø og datakilder*

Dette studie vil blive gennemført ved ICES (ices.on.ca). ICES er et uafhængigt, non-profit forskningsinstitut med juridisk myndighed under Ontarios lovgivning om sundhedsinformationsprivathed til at indsamle og analysere sundhedspleje- og demografiske data uden individuel samtykke med henblik på evaluering og forbedring af sundhedssystemet. Databrug til dette projekt er autoriseret under paragraf 45 i Ontarios Personal Health Information Protection Act (PHIPA), som ikke kræver godkendelse fra et forskningsetisk udvalg.

Data fra flere sammenkædede databaser vil blive brugt til at identificere kohorten, etablere baselinekarakteristika og definere udfald. Disse databaser omfatter Ontarios Registered Persons Database (RPDB), Ontario Health Insurance Plan (OHIP) og Canadian Institute for Health Information's (CIHI) Discharge Abstract Database (DAD), National Ambulatory Care Reporting System (NACRS) og Same Day Surgery (SDS).

På grund af datakildernes natur forventes minimal mangel på data på tværs af studievariablerne. Dette retrospektive kohortestudie vil helt afhænge af eksisterende administrative sundhedsdata tilgængelige ved ICES. For at fremme forskningstransparens og reproducerbarhed vil denne studioprotokol blive registreret på ClinicalTrials.gov før start af udfaldsanalyser.

*Studiepopulation*

Mandlige patienter, der gennemgår nefrektomi, vil blive identificeret ved hjælp af hospitalsoptegnelser i CIHI-DAD og SDS mellem 1992 og 2024. Kun den første nefrektomi, der forekommer i studieperioden, vil blive undersøgt. Fire nefrektomi-kohorter vil blive konstrueret baseret på proceduretype og kirurgisk tilgang:

1. Laparoskopisk total nefrektomi
2. Åben total nefrektomi
3. Laparoskopisk partiel nefrektomi
4. Åben partiel nefrektomi

En femte kohorte af ikke-nefrektomi-kontroller vil blive udvalgt fra den generelle mandlige befolkning.

*Baselinekarakteristika og matching*

Baselinevariabler vil blive vurderet på indeksdatoen, defineret som datoen for nefrektomikirurgi for eksponerede patienter. For generelle befolkningssammenligninger, der ikke gennemgik nefrektomi, vil en indeksdato blive tilfældigt tildelt baseret på fordelingen af nefrektomi-indeksdatoer (hentet fra den kirurgiske kohorte, der sammenlignes).

Baselinekarakteristika vil blive opsummeret ved hjælp af beskrivende statistik og standardiserede forskelle. For at reducere forvirrende faktorer vil 1:4 propensity score-matching blive udført, hvor hver nefrektomipatient parres med op til fire kontroller ved hjælp af grådig nærmeste-nabo-matching uden udskiftning. Matches vil blive begrænset ved hjælp af en caliper-bredde svarende til 0,2 af standardafvigelsen for logit af propensity-scoren. Matchingvariabler vil omfatte propensity-scoren, alder, indeksdato og modificeret Charlson Comorbidity Score (eksklusive kræft). Balance mellem grupper efter matching vil blive vurderet ved hjælp af standardiserede middelværdiforskelle.

*Udfald*

Det primære udfald er hospitalsindlæggelse og modtagelse af kirurgi for hydrocelekscision (hydrocelektomi). For at sikre præcis udfaldspåvisning kræves bevis for både en hospitalsbaseret procedurekode (CCI-koder: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; CCP-koder: 731, 730, 7391, 7339) og en kirurg-honorarkode (OHIP-honorarkoder: S611, S630), hvor hver er registreret i separate sundhedsplejedatabaser inden for 30 dage af hinanden. Datoen for hospitalsindlæggelse vil blive registreret som udfaldsdatoen.

Observationstid vil blive censureret ved død, udvandring eller den maksimale opfølgningsdato (31. marts 2025). Sekundære udfald omfatter modtagelse af en scrotal ultralydsscanning og diagnose af hydrocele med en scrotal ultralydsscanning i administrative sundhedsoptegnelser.

*Statistisk analyse*

Fem kohorter vil blive defineret: laparoskopisk total nefrektomi, åben total nefrektomi, laparoskopisk partiel nefrektomi, åben partiel nefrektomi og ikke-nefrektomi-kontroller. For alle nefrektomipatienter vil indeksdatoen være datoen for kirurgi. For kontroller vil indeksdatoer blive tildelt ved bootstrapping fra fordelingen af nefrektomi-indeksdatoer (fra den kirurgiske kohorte, der sammenlignes).

Den primære analyse vil sammenligne hver laparoskopisk nefrektomi-kohorte med matchede ikke-nefrektomi-kontroller.

1. Laparoskopisk total nefrektomi vs. matchede ikke-nefrektomi-kontroller
2. Laparoskopisk partiel nefrektomi vs. matchede ikke-nefrektomi-kontroller

Incidensrater (pr. 1.000 personår), rateforskelle og hazard ratioer (HR) vil blive beregnet ved hjælp af Cox proportional hazards-modeller med robust variansestimering for at tage højde for matching. Hvis den proportionelle hazards-antagelse overtrædes, vil stratificerede log-rank-tests blive brugt, og begrænset middel overlevelses tid vil blive estimeret ved 20 år. Kumulativ incidens vil blive estimeret ved hjælp af Aalen-Johansen-metoder for at tage højde for den konkurrerende risiko for død og vil blive rapporteret ved 1, 5, 10, 15, 20 og 25 år. Undergruppeanalyser vil stratificere resultater efter alder (<39, 40 til 59, 60 til 79, 80+), kohorteindgangsår (1992-2002, 2003-2013, 2014-2024) og modificeret Charlson-score (0, 1 til 2, 3+) (kræft fjernet fra scoren).

*Yderligere analyser*

I yderligere analyser vil den primære analyse blive gentaget, hvor forskellige kirurgiske kohorter sammenlignes. Disse sammenligninger omfatter:

Total nefrektomi:

i) laparoskopisk total nefrektomi vs. åben total nefrektomi, ii) åben total nefrektomi vs. matchede ikke-nefrektomi-kontroller, og iii) kun laparoskopisk total nefrektomi vs. laparoskopisk total nefrektomi med ureterektomi.

Partiel nefrektomi:

i) laparoskopisk partiel nefrektomi vs. åben partiel nefrektomi og ii) åben partiel nefrektomi vs. matchede ikke-nefrektomi-kontroller.

For sammenligninger af kirurgiske tilgange (åben vs. laparoskopisk) eller effekten af ureterektomi vil invers sandsynlighed for behandlingsvægtning (IPTW) ved hjælp af propensity-scorer blive anvendt for at balancere baselinekarakteristika mellem grupper. Vægtede analyser vil estimere effekten af eksponeringen (kirurgisk tilgang eller ureterektomi) på udfald, med henblik på den gennemsnitlige behandlingseffekt hos de behandlede (ATT). Alle estimater vil blive rapporteret med 95 % konfidensintervaller. Hierarkisk testning vil blive anvendt, hvor signifikans testning stopper efter det første ikke-signifikante resultat (α = 0,05 pr. test); alle resterende estimater vil blive præsenteret uden p-værdier.