Risiko for skrotal hydrocel etter nefrektomi for nyrekreft

*Bakgrunn*

Tidligere rapporter blant mannlige levende nyredonorer har dokumentert postoperativ testikkelsmerte og/eller skrotumhevelse på samme side som nefrektomien. Mange berørte donorer ble senere diagnostisert med hydrocele og trengte kirurgisk inngrep (hydrocelektomi). Imidlertid var eksisterende studier generelt små, hadde begrenset oppfølging og manglet passende sammenligningsgrupper.

For å adressere disse begrensningene ble det gjennomført en stor populasjonsbasert studie av levende nyredonorer. Mannlige donorer som gjennomgikk laparoskopisk donornefrektomi hadde betydelig høyere forekomst av skrotalkirurgi enn matchede ikke-donorer: 7,8 % av donorer (70/898) gjennomgikk skrotalkirurgi sammenlignet med 0,2 % av ikke-donorer (19/8 980), tilsvarende 8,3 versus 0,2 hendelser per 1 000 personår. Hazard ratio var 38,8 (95 % KI, 22,1–67,9; P < 0,001), og den 20-årige kumulative forekomsten var 13,8 % hos donorer versus 0,7 % hos ikke-donorer.

I utforskende sekundæranalyser ble ytterligere kirurgiske kohorter undersøkt for å fastslå om lignende mønstre ble observert etter andre nyre- eller retroperitoneale inngrep. Sammenlignet med den generelle ikke-kirurgiske populasjonen, så det ut til at pasienter som gjennomgikk nefrektomi av andre årsaker enn donasjon også hadde høyere rater av påfølgende skrotalkirurgi. Blant de som gjennomgikk partiell nefrektomi var insidensratene 1,1 hendelser per 1 000 personår etter laparoskopiske prosedyrer og 0,8 hendelser per 1 000 personår etter åpne prosedyrer. Blant de som gjennomgikk total nefrektomi var insidensratene henholdsvis 2,9 og 1,5 hendelser per 1 000 personår etter laparoskopiske og åpne prosedyrer.

Selv om disse analysene var beskrivende og ikke justert for forvirrende faktorer, reiser funnene muligheten for at aspekter ved nefrektomikirurgi, spesielt laparoskopiske tilnærminger, kan bidra til hydrocelledannelse. Årsakene til denne potensielle forskjellen mellom laparoskopiske og åpne tilnærminger er fortsatt uklare. En foreslått mekanisme er forstyrrelse av lymfedrenering eller venøs utstrømning langs gonadkarene under retroperitoneal kirurgi. Fordi nefrektomi involverer mobilisering av nyren og omkringliggende strukturer, kan det påvirke skrotal lymfe- eller venødrenering. Imidlertid er den langsiktige risikoen for hydrocelledannelse og reparasjon etter nefrektomi utført for nyrekreft ikke godt karakterisert.

Primært mål: Å evaluere om menn som gjennomgikk laparoskopisk nefrektomi (partiell eller komplett) for nyrekreft har høyere risiko for sykehusinnleggelse for hydrocelektomi sammenlignet med menn med lignende indikatorer for basishelse utvalgt fra generell populasjon.

*Studieoppsett og datakilder*

Denne studien vil bli utført ved ICES (ices.on.ca). ICES er et uavhengig, ikke-kommersielt forskningsinstitutt med juridisk myndighet under Ontarios helseinformasjonspersonvernlovgivning til å samle og analysere helse- og demografiske data uten individuelt samtykke for formålet helsesystemevaluering og -forbedring. Databruk for dette prosjektet er autorisert under seksjon 45 av Ontarios Personal Health Information Protection Act (PHIPA), som ikke krever godkjenning fra forskningsetisk komité.

Data fra flere koblede databaser vil bli brukt til å identifisere kohorten, etablere basiskarakteristikker og definere utfall. Disse databasene inkluderer Ontarios Registered Persons Database (RPDB), Ontario Health Insurance Plan (OHIP) og Canadian Institute for Health Informations (CIHI) Discharge Abstract Database (DAD), National Ambulatory Care Reporting System (NACRS) og Same Day Surgery (SDS).

Gitt datakildenes natur, forventes minimal manglende data på tvers av studievariabler. Denne retrospektive kohortestudien vil stole fullstendig på eksisterende administrative helsedata tilgjengelig ved ICES. For å fremme forskningstransparens og reproduserbarhet vil denne studieprotokollen registreres på ClinicalTrials.gov før utfallanalyser initieres.

*Studiepopulasjon*

Mannlige pasienter som gjennomgår nefrektomi vil bli identifisert ved bruk av sykehusinnleggelsesregistre i CIHI-DAD og SDS mellom 1992 og 2024. Kun den første nefrektomien som inntreffer i studieperioden vil bli undersøkt. Fire nefrektomikohorter vil bli konstruert basert på prosedyretype og kirurgisk tilnærming:

1. Laparoskopisk total nefrektomi
2. Åpen total nefrektomi
3. Laparoskopisk partiell nefrektomi
4. Åpen partiell nefrektomi

En femte kohort av ikke-nefrektomikontroller vil bli valgt fra den generelle mannlige populasjonen.

*Basiskarakteristikker og matching*

Basisvariabler vil bli vurdert på indeksdatoen, definert som datoen for nefrektomikirurgi for eksponerte pasienter. For generelle populasjonssammenligninger som ikke gjennomgikk nefrektomi, vil en indeksdato tilfeldig tildeles basert på fordelingen av nefrektomiindeksdatoer (hentet fra den kirurgiske kohorten som sammenlignes).

Basiskarakteristikker vil bli oppsummert ved bruk av beskrivende statistikk og standardiserte forskjeller. For å redusere forvirring vil 1:4 propensitetsscorematching utføres, hvor hver nefrektomipasient matches med opptil fire kontroller ved bruk av grådig nærmeste-nabo-matching uten erstatning. Matcher vil bli begrenset ved bruk av en caliper-bredde lik 0,2 av standardavviket til logit av propensitetsscoren. Matchingvariabler vil inkludere propensitetsscoren, alder, indeksdato og modifisert Charlson Comorbidity Score (ekskludert kreft). Balanse mellom grupper etter matching vil bli vurdert ved bruk av standardiserte middelverdiforskjeller.

*Utfall*

Det primære utfallet er sykehusinnleggelse og mottak av kirurgi for hydroceleeksisjon (hydrocelektomi). For å sikre nøyaktig utfallsfastsettelse kreves bevis for både en sykehusbasert prosedyrekode (CCI-koder: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; CCP-koder: 731, 730, 7391, 7339) og en kirurg honorarkode (OHIP honorarkoder: S611, S630), hvor hver er registrert i separate helsedatabaser innen 30 dager av hverandre. Datoen for sykehusinnleggelse vil bli registrert som utfallsdato.

Observasjonstid vil bli sensurert ved død, utvandring eller maksimal oppfølgningsdato (31. mars 2025). Sekundære utfall inkluderer mottak av skrotal ultralyd og diagnose av hydrocele med skrotal ultralyd i administrative helseregistre.

*Statistisk analyse*

Fem kohorter vil bli definert: laparoskopisk total nefrektomi, åpen total nefrektomi, laparoskopisk partiell nefrektomi, åpen partiell nefrektomi og ikke-nefrektomikontroller. For alle nefrektomipasienter vil indeksdatoen være datoen for kirurgi. For kontroller vil indeksdatoer tildeles ved bootstrapping fra fordelingen av nefrektomiindeksdatoer (fra den kirurgiske kohorten som sammenlignes).

Den primære analysen vil sammenligne hver laparoskopisk nefrektomikohort med matchede ikke-nefrektomikontroller.

1. Laparoskopisk total nefrektomi vs. matchede ikke-nefrektomikontroller
2. Laparoskopisk partiell nefrektomi vs. matchede ikke-nefrektomikontroller

Insidensrater (per 1 000 personår), rateforskjeller og hazard ratios (HR) vil bli beregnet ved bruk av Cox proporsjonale faremodeller med robust variansestimering for å ta hensyn til matching. Hvis proporsjonal fareantagelsen brytes, vil stratifiserte log-rank-tester brukes, og begrenset gjennomsnittlig overlevelses tid vil bli estimert ved 20 år. Kumulativ forekomst vil bli estimert ved bruk av Aalen-Johansen-metoder for å ta hensyn til den konkurrerende risikoen for død og vil rapporteres ved 1, 5, 10, 15, 20 og 25 år. Undergruppeanalyser vil stratifisere resultater etter alder (<39, 40 til 59, 60 til 79, 80+), kohortinntreingsår (1992–2002, 2003–2013, 2014–2024) og modifisert Charlson-score (0, 1 til 2, 3+) (kreft fjernet fra score).

*Ytterligere analyser*

I ytterligere analyser vil den primære analysen bli gjentatt, sammenlignende forskjellige kirurgiske kohorter. Disse sammenligningene inkluderer:

Total nefrektomi:

i) laparoskopisk total nefrektomi vs. åpen total nefrektomi, ii) åpen total nefrektomi vs. matchede ikke-nefrektomikontroller, og iii) kun laparoskopisk total nefrektomi vs laparoskopisk total nefrektomi med ureterektomi.

Partiell nefrektomi:

i) laparoskopisk partiell nefrektomi vs. åpen partiell nefrektomi og ii) åpen partiell nefrektomi vs. matchede ikke-nefrektomikontroller.

For sammenligninger av kirurgiske tilnærminger (åpen vs. laparoskopisk) eller effekten av ureterektomi, vil invers sannsynlighet for behandlingsvektlegging (IPTW) ved bruk av propensitetsscorer bli anvendt for å balansere basiskarakteristikker mellom grupper. Vektede analyser vil estimere effekten av eksponeringen (kirurgisk tilnærming eller ureterektomi) på utfall, med mål om gjennomsnittlig behandlingseffekt hos de behandlede (ATT). Alle estimater vil rapporteres med 95 % konfidensintervaller. Hierarkisk testing vil bli anvendt, med signifikanstesting stoppende etter det første ikke-signifikante resultatet (α = 0,05 per test); alle gjenværende estimater vil presenteres uten p-verdier.