Risque d'hydrocèle scrotale après néphrectomie pour cancer du rein

*Contexte*

Des rapports antérieurs concernant des donneurs vivants de rein de sexe masculin ont documenté des douleurs testiculaires postopératoires et/ou un gonflement scrotal du côté de la néphrectomie. De nombreux donneurs affectés ont ensuite été diagnostiqués avec des hydrocèles et ont nécessité une intervention chirurgicale (hydrocélectomie). Cependant, les études existantes étaient généralement de petite taille, avaient un suivi limité et manquaient de groupes de comparaison appropriés.

Pour remédier à ces limites, une vaste étude basée sur la population de donneurs vivants de rein a été menée. Les donneurs masculins ayant subi une néphrectomie laparoscopique de donneur avaient une incidence nettement plus élevée de chirurgie scrotale que les non-donneurs appariés : 7,8 % des donneurs (70/898) ont subi une chirurgie scrotale contre 0,2 % des non-donneurs (19/8 980), ce qui correspond à 8,3 contre 0,2 événements pour 1 000 personnes-années. Le rapport de risque était de 38,8 (IC à 95 %, 22,1-67,9 ; P < 0,001), et l'incidence cumulée à 20 ans était de 13,8 % chez les donneurs contre 0,7 % chez les non-donneurs.

Dans des analyses secondaires exploratoires, des cohortes chirurgicales supplémentaires ont été examinées pour déterminer si des schémas similaires étaient observés après d'autres interventions rénales ou rétropéritonéales. Par rapport à la population générale non chirurgicale, les patients subissant une néphrectomie pour des raisons autres que le don semblaient également avoir des taux plus élevés de chirurgie scrotale ultérieure. Parmi ceux subissant une néphrectomie partielle, les taux d'incidence étaient de 1,1 événement pour 1 000 personnes-années après des procédures laparoscopiques et de 0,8 événement pour 1 000 personnes-années après des procédures ouvertes. Parmi ceux subissant une néphrectomie totale, les taux d'incidence étaient respectivement de 2,9 et 1,5 événements pour 1 000 personnes-années après des procédures laparoscopiques et ouvertes.

Bien que ces analyses soient descriptives et non ajustées pour les facteurs de confusion, les résultats soulèvent la possibilité que certains aspects de la chirurgie de néphrectomie, en particulier les approches laparoscopiques, puissent contribuer à la formation d'hydrocèles. Les raisons de cette différence potentielle entre les approches laparoscopiques et ouvertes restent floues. Un mécanisme proposé est la perturbation du drainage lymphatique ou du retour veineux le long des vaisseaux gonadiques pendant la chirurgie rétropéritonéale. Comme la néphrectomie implique la mobilisation du rein et des structures environnantes, elle peut affecter le drainage lymphatique ou veineux scrotal. Cependant, le risque à long terme de formation d'hydrocèle et de réparation après une néphrectomie réalisée pour un cancer du rein n'a pas été bien caractérisé.

Objectif principal : Évaluer si les hommes ayant subi une néphrectomie laparoscopique (partielle ou complète) pour un cancer du rein présentent un risque plus élevé d'hospitalisation pour hydrocélectomie par rapport aux hommes présentant des indicateurs similaires de santé de base sélectionnés dans la population générale.

*Cadre de l'étude et sources de données*

Cette étude sera menée à l'ICES (ices.on.ca). L'ICES est un institut de recherche indépendant et à but non lucratif ayant l'autorité légale en vertu de la législation ontarienne sur la confidentialité des informations de santé pour collecter et analyser les données démographiques et de soins de santé sans consentement individuel aux fins d'évaluation et d'amélioration du système de santé. L'utilisation des données pour ce projet est autorisée en vertu de l'article 45 de la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé de l'Ontario (LPRPSO), qui ne nécessite pas l'approbation d'un comité d'éthique de la recherche.

Les données provenant de plusieurs bases de données liées seront utilisées pour identifier la cohorte, établir les caractéristiques de base et définir les résultats. Ces bases de données incluent la Base de données sur les personnes inscrites de l'Ontario (RPDB), le Régime d'assurance-santé de l'Ontario (RAMO) et la Base de données sur les congés des patients (BDCP), le Système national d'information sur les soins ambulatoires (SNISA) et la Chirurgie d'un jour (CJD) de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS).

Étant donné la nature des sources de données, un minimum de données manquantes est attendu pour les variables de l'étude. Cette étude de cohorte rétrospective reposera entièrement sur les données administratives de santé existantes disponibles à l'ICES. Pour promouvoir la transparence et la reproductibilité de la recherche, ce protocole d'étude sera enregistré sur ClinicalTrials.gov avant de lancer les analyses des résultats.

*Population étudiée*

Les patients de sexe masculin subissant une néphrectomie seront identifiés à l'aide des dossiers d'hospitalisation dans la BDCP et la CJD de l'ICIS entre 1992 et 2024. Seule la première néphrectomie survenant pendant la période d'étude sera examinée. Quatre cohortes de néphrectomie seront construites en fonction du type de procédure et de l'approche chirurgicale :

1. Néphrectomie totale laparoscopique
2. Néphrectomie totale ouverte
3. Néphrectomie partielle laparoscopique
4. Néphrectomie partielle ouverte

Une cinquième cohorte de témoins non néphrectomisés sera sélectionnée dans la population masculine générale.

*Caractéristiques de base et appariement*

Les variables de base seront évaluées à la date index, définie comme la date de la chirurgie de néphrectomie pour les patients exposés. Pour les comparateurs de la population générale n'ayant pas subi de néphrectomie, une date index sera attribuée aléatoirement en fonction de la distribution des dates index de néphrectomie (tirées de la cohorte chirurgicale comparée).

Les caractéristiques de base seront résumées à l'aide de statistiques descriptives et de différences standardisées. Pour réduire la confusion, un appariement par score de propension 1:4 sera effectué, associant chaque patient néphrectomisé à jusqu'à quatre témoins en utilisant un appariement glouton du voisin le plus proche sans remplacement. Les appariements seront restreints en utilisant une largeur de calibre égale à 0,2 de l'écart-type du logit du score de propension. Les variables d'appariement incluront le score de propension, l'âge, la date index et le score de comorbidité de Charlson modifié (excluant le cancer). L'équilibre post-appariement entre les groupes sera évalué à l'aide des différences moyennes standardisées.

*Résultats*

Le résultat principal est l'hospitalisation et la réalisation d'une chirurgie pour l'excision d'une hydrocèle (hydrocélectomie). Pour garantir une détermination précise du résultat, la preuve d'un code de procédure hospitalière (codes CCI : 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA ; codes CCP : 731, 730, 7391, 7339) et d'un code de rémunération à l'acte du chirurgien (codes de frais du RAMO : S611, S630) est requise, chaque code étant enregistré dans des bases de données de soins de santé distinctes dans un délai de 30 jours l'un de l'autre. La date d'hospitalisation sera enregistrée comme date de résultat.

Le temps d'observation sera censuré au décès, à l'émigration ou à la date de suivi maximale (31 mars 2025). Les résultats secondaires incluent la réalisation d'une échographie scrotale et le diagnostic d'hydrocèle avec une échographie scrotale dans les dossiers de santé administratifs.

*Analyse statistique*

Cinq cohortes seront définies : néphrectomie totale laparoscopique, néphrectomie totale ouverte, néphrectomie partielle laparoscopique, néphrectomie partielle ouverte et témoins non néphrectomisés. Pour tous les patients néphrectomisés, la date index sera la date de la chirurgie. Pour les témoins, les dates index seront attribuées par bootstrap à partir de la distribution des dates index de néphrectomie (provenant de la cohorte chirurgicale comparée).

L'analyse principale comparera chaque cohorte de néphrectomie laparoscopique avec des témoins non néphrectomisés appariés.

1. Néphrectomie totale laparoscopique vs témoins non néphrectomisés appariés
2. Néphrectomie partielle laparoscopique vs témoins non néphrectomisés appariés

Les taux d'incidence (pour 1 000 personnes-années), les différences de taux et les rapports de risque (HR) seront calculés à l'aide de modèles de risques proportionnels de Cox avec une estimation robuste de la variance pour tenir compte de l'appariement. Si l'hypothèse des risques proportionnels est violée, des tests du log-rank stratifiés seront utilisés, et les temps moyens de survie restreints seront estimés à 20 ans. L'incidence cumulée sera estimée à l'aide des méthodes d'Aalen-Johansen pour tenir compte du risque concurrent de décès et sera rapportée à 1, 5, 10, 15, 20 et 25 ans. Les analyses de sous-groupes stratifieront les résultats par âge (<39, 40 à 59, 60 à 79, 80+), année d'entrée dans la cohorte (1992-2002, 2003-2013, 2014-2024) et score de Charlson modifié (0, 1 à 2, 3+) (cancer retiré du score).

*Analyses supplémentaires*

Dans des analyses supplémentaires, l'analyse principale sera répétée en comparant différentes cohortes chirurgicales. Ces comparaisons incluent :

Néphrectomie totale :

i) néphrectomie totale laparoscopique vs néphrectomie totale ouverte, ii) néphrectomie totale ouverte vs témoins non néphrectomisés appariés, et iii) néphrectomie totale laparoscopique uniquement vs néphrectomie totale laparoscopique avec urétérectomie.

Néphrectomie partielle :

i) néphrectomie partielle laparoscopique vs néphrectomie partielle ouverte et ii) néphrectomie partielle ouverte vs témoins non néphrectomisés appariés.

Pour les comparaisons des approches chirurgicales (ouverte vs laparoscopique) ou de l'effet de l'urétérectomie, une pondération par l'inverse de la probabilité de traitement (PIPT) utilisant les scores de propension sera appliquée pour équilibrer les caractéristiques de base entre les groupes. Les analyses pondérées estimeront l'effet de l'exposition (approche chirurgicale ou urétérectomie) sur les résultats, ciblant l'effet moyen du traitement chez les traités (ATT). Toutes les estimations seront rapportées avec des intervalles de confiance à 95 %. Un test hiérarchique sera appliqué, l'évaluation de la signification s'arrêtant après le premier résultat non significatif (α = 0,05 par test) ; toutes les estimations restantes seront présentées sans valeurs p.