Risk för hydrocel i scrotum efter nefrektomi vid njurcancer

*Bakgrund*

Tidigare rapporter bland manliga levande njurdonatorer har dokumenterat postoperativ testikelsmärta och/eller skrotalsvullnad på sidan av nefrektomin. Många drabbade donatorer diagnosticerades senare med hydroceler och krävde kirurgisk intervention (hydrocelektomi). Dock var befintliga studier generellt små, hade begränsad uppföljning och saknade lämpliga jämförelsegrupper.

För att adressera dessa begränsningar genomfördes en stor populationsbaserad studie av levande njurdonatorer. Manliga donatorer som genomgick laparoskopisk donor-nefrektomi hade en betydligt högre incidens av skrotalkirurgi jämfört med matchade icke-donatorer: 7,8 % av donatorerna (70/898) genomgick skrotalkirurgi jämfört med 0,2 % av icke-donatorerna (19/8 980), vilket motsvarar 8,3 jämfört med 0,2 händelser per 1 000 personår. Hazardkvoten var 38,8 (95 % CI, 22,1–67,9; P < 0,001), och den 20-åriga kumulativa incidensen var 13,8 % hos donatorer jämfört med 0,7 % hos icke-donatorer.

I explorativa sekundäranalyser undersöktes ytterligare kirurgiska kohorter för att avgöra om liknande mönster observerades efter andra njur- eller retroperitoneala ingrepp. Jämfört med den allmänna icke-kirurgiska populationen verkade patienter som genomgick nefrektomi av andra skäl än donation också ha högre frekvenser av efterföljande skrotalkirurgi. Bland de som genomgick partiell nefrektomi var incidensfrekvenserna 1,1 händelser per 1 000 personår efter laparoskopiska ingrepp och 0,8 händelser per 1 000 personår efter öppna ingrepp. Bland de som genomgick total nefrektomi var incidensfrekvenserna 2,9 respektive 1,5 händelser per 1 000 personår efter laparoskopiska och öppna ingrepp.

Även om dessa analyser var deskriptiva och ej justerade för confounding, väcker fynden möjligheten att aspekter av nefrektomikirurgi, särskilt laparoskopiska tillvägagångssätt, kan bidra till hydrocelbildning. Orsakerna till denna potentiella skillnad mellan laparoskopiska och öppna tillvägagångssätt är fortfarande oklara. En föreslagen mekanism är störning av lymfdrainage eller venöst utflöde längs de gonadala kärlen under retroperitoneal kirurgi. Eftersom nefrektomi involverar mobilisering av njuren och omgivande strukturer, kan det påverka skrotal lymf- eller vendrainage. Dock har den långsiktiga risken för hydrocelbildning och reparation efter nefrektomi utförd för njurcancer inte varit väl karakteriserad.

Primärt syfte: Att utvärdera om män som genomgick laparoskopisk nefrektomi (partiell eller komplett) för njurcancer har en högre risk för sjukhusinläggning för hydrocelektomi jämfört med män med liknande indikatorer för baslinjehälsa utvalda från den allmänna populationen.

*Studiemiljö och datakällor*

Denna studie kommer att genomföras vid ICES (ices.on.ca). ICES är ett oberoende, ideellt forskningsinstitut med laglig befogenhet enligt Ontarios lagstiftning om integritet i hälsoinformation att samla in och analysera hälso- och demografiska data utan individuellt samtycke för ändamål av hälso- och sjukvårdssystemets utvärdering och förbättring. Databruk för detta projekt är auktoriserat enligt Sektion 45 i Ontarios Personal Health Information Protection Act (PHIPA), vilket inte kräver godkännande av forskningsetikkommitté.

Data från flera länkade databaser kommer att användas för att identifiera kohorten, fastställa baslinjekarakteristika och definiera utfall. Dessa databaser inkluderar Ontarios Registered Persons Database (RPDB), Ontario Health Insurance Plan (OHIP) och Canadian Institute for Health Informations (CIHI) Discharge Abstract Database (DAD), National Ambulatory Care Reporting System (NACRS) och Same Day Surgery (SDS).

Med tanke på datakällornas natur förväntas minimal brist på data över studievariabler. Denna retrospektiva kohortstudie kommer att förlita sig helt på befintliga administrativa hälso- och sjukvårdsdata tillgängliga vid ICES. För att främja forskningstransparens och reproducerbarhet kommer denna studieprotokoll att registreras på ClinicalTrials.gov innan utfallsanalyser påbörjas.

*Studiepopulation*

Manliga patienter som genomgår nefrektomi kommer att identifieras med hjälp av sjukhusvårdsjournaler i CIHI-DAD och SDS mellan 1992 och 2024. Endast den första nefrektomin som inträffar under studieperioden kommer att undersökas. Fyra nefrektomikohorter kommer att konstrueras baserat på procedurtyp och kirurgiskt tillvägagångssätt:

1. Laparoskopisk total nefrektomi
2. Öppen total nefrektomi
3. Laparoskopisk partiell nefrektomi
4. Öppen partiell nefrektomi

En femte kohort av icke-nefrektomikontroller kommer att väljas från den allmänna manliga populationen.

*Baslinjekarakteristika och matchning*

Baslinjevariabler kommer att bedömas vid indexdatumet, definierat som datumet för nefrektomikirurgi för exponerade patienter. För allmänna populationsjämförare som inte genomgick nefrektomi kommer ett indexdatum att slumpmässigt tilldelas baserat på fördelningen av nefrektomiindexdatum (draget från den kirurgiska kohorten som jämförs).

Baslinjekarakteristika kommer att sammanfattas med beskrivande statistik och standardiserade skillnader. För att minska confounding kommer 1:4-propensitetsmatchning att utföras, där varje nefrektomipatient paras med upp till fyra kontroller med girig närmaste-grann-matchning utan ersättning. Matchningar kommer att begränsas med en caliper-bredd lika med 0,2 av standardavvikelsen för logit av propensitets-poängen. Matchningsvariabler kommer att inkludera propensitets-poängen, ålder, indexdatum och modifierad Charlson Comorbidity Score (exklusive cancer). Balans mellan grupper efter matchning kommer att bedömas med standardiserade medelskillnader.

*Utfall*

Det primära utfallet är sjukhusinläggning och genomförande av kirurgi för hydroceleexcision (hydrocelektomi). För att säkerställa korrekt utfallsfastställande krävs bevis för både ett sjukhusbaserat procedurkod (CCI-koder: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; CCP-koder: 731, 730, 7391, 7339) och en kirurgavgiftskod (OHIP-avgiftskoder: S611, S630), med varje inspelad i separata hälso- och sjukvårdsdatabaser inom 30 dagar från varandra. Datum för sjukhusinläggning kommer att registreras som utfallsdatum.

Observationstid kommer att censureras vid död, emigration eller maximal uppföljningsdatum (31 mars 2025). Sekundära utfall inkluderar genomförande av en skrotal ultraljudsundersökning och diagnos av hydrocele med en skrotal ultraljudsundersökning i administrativa hälso- och sjukvårdsjournaler.

*Statistisk analys*

Fem kohorter kommer att definieras: laparoskopisk total nefrektomi, öppen total nefrektomi, laparoskopisk partiell nefrektomi, öppen partiell nefrektomi och icke-nefrektomikontroller. För alla nefrektomipatienter kommer indexdatumet att vara datumet för kirurgi. För kontroller kommer indexdatum att tilldelas genom bootstrapping från fördelningen av nefrektomiindexdatum (från den kirurgiska kohorten som jämförs).

Den primära analysen kommer att jämföra varje laparoskopisk nefrektomikohort med matchade icke-nefrektomikontroller.

1. Laparoskopisk total nefrektomi vs. matchade icke-nefrektomikontroller
2. Laparoskopisk partiell nefrektomi vs. matchade icke-nefrektomikontroller

Incidensfrekvenser (per 1 000 personår), frekvensskillnader och hazardkvoter (HR) kommer att beräknas med Cox proportional hazards-modeller med robust variansestimation för att ta hänsyn till matchning. Om proportionalitetsantagandet bryts kommer stratifierade log-rank-test att användas, och begränsad medelöverlevnadstid kommer att uppskattas vid 20 år. Kumulativ incidens kommer att uppskattas med Aalen-Johansen-metoder för att ta hänsyn till konkurrerande risk för död och kommer att rapporteras vid 1, 5, 10, 15, 20 och 25 år. Subgruppsanalyser kommer att stratifiera resultat efter ålder (<39, 40–59, 60–79, 80+), kohortinträdesår (1992–2002, 2003–2013, 2014–2024) och modifierad Charlson-poäng (0, 1–2, 3+) (cancer borttagen från poängen).

*Ytterligare analyser*

I ytterligare analyser kommer den primära analysen att upprepas, jämförande olika kirurgiska kohorter. Dessa jämförelser inkluderar:

Total nefrektomi:

i) laparoskopisk total nefrektomi vs. öppen total nefrektomi, ii) öppen total nefrektomi vs. matchade icke-nefrektomikontroller och iii) laparoskopisk total nefrektomi endast vs laparoskopisk total nefrektomi med ureterektomi.

Partiell nefrektomi:

i) laparoskopisk partiell nefrektomi vs. öppen partiell nefrektomi och ii) öppen partiell nefrektomi vs. matchade icke-nefrektomikontroller.

För jämförelser av kirurgiska tillvägagångssätt (öppen vs. laparoskopisk) eller effekten av ureterektomi kommer invers sannolikhet för behandlingsviktning (IPTW) med propensitets-poäng att tillämpas för att balansera baslinjekarakteristika mellan grupper. Viktade analyser kommer att uppskatta effekten av exponeringen (kirurgiskt tillvägagångssätt eller ureterektomi) på utfall, med målet att rikta sig mot genomsnittlig behandlingseffekt hos de behandlade (ATT). Alla uppskattningar kommer att rapporteras med 95 % konfidensintervall. Hierarkisk testning kommer att tillämpas, med signifikanstestning som stoppar efter det första icke-signifikanta resultatet (α = 0,05 per test); alla återstående uppskattningar kommer att presenteras utan p-värden.