Risiko von Skrotalhydrozelen nach Nephrektomie bei Nierenkrebs

*Hintergrund*

Frühere Berichte unter männlichen Lebendnierenspendern haben postoperative Hodenschmerzen und/oder Hodenschwellungen auf der Seite der Nephrektomie dokumentiert. Viele betroffene Spender wurden später mit Hydrozelen diagnostiziert und benötigten einen chirurgischen Eingriff (Hydrozelektomie). Allerdings waren bestehende Studien generell klein, hatten eine begrenzte Nachbeobachtungszeit und fehlende geeignete Vergleichsgruppen.

Um diese Einschränkungen zu adressieren, wurde eine große populationsbasierte Studie an Lebendnierenspendern durchgeführt. Männliche Spender, die sich einer laparoskopischen Spendernephrektomie unterzogen, hatten eine wesentlich höhere Inzidenz von Hodensackoperationen als passende Nichtspender: 7,8 % der Spender (70/898) unterzogen sich einer Hodensackoperation im Vergleich zu 0,2 % der Nichtspender (19/8.980), entsprechend 8,3 gegenüber 0,2 Ereignissen pro 1.000 Personenjahre. Die Hazard Ratio betrug 38,8 (95 % KI, 22,1–67,9; P < 0,001), und die kumulative Inzidenz nach 20 Jahren betrug 13,8 % bei Spendern gegenüber 0,7 % bei Nichtspendern.

In explorativen Sekundäranalysen wurden zusätzliche chirurgische Kohorten untersucht, um festzustellen, ob ähnliche Muster nach anderen Nieren- oder retroperitonealen Eingriffen beobachtet wurden. Im Vergleich zur allgemeinen nicht-chirurgischen Bevölkerung schienen auch Patienten, die aus anderen Gründen als Spende eine Nephrektomie erhielten, höhere Raten nachfolgender Hodensackoperationen zu haben. Bei denen, die sich einer partiellen Nephrektomie unterzogen, lagen die Inzidenzraten bei 1,1 Ereignissen pro 1.000 Personenjahre nach laparoskopischen Eingriffen und 0,8 Ereignissen pro 1.000 Personenjahre nach offenen Eingriffen. Bei denen, die sich einer totalen Nephrektomie unterzogen, lagen die Inzidenzraten bei 2,9 bzw. 1,5 Ereignissen pro 1.000 Personenjahre nach laparoskopischen und offenen Eingriffen.

Obwohl diese Analysen deskriptiv und nicht für Störfaktoren adjustiert waren, werfen die Ergebnisse die Möglichkeit auf, dass Aspekte der Nephrektomiechirurgie, insbesondere laparoskopische Ansätze, zur Hydrozelenbildung beitragen könnten. Die Gründe für diesen potenziellen Unterschied zwischen laparoskopischen und offenen Ansätzen bleiben unklar. Ein vorgeschlagener Mechanismus ist die Störung des Lymphabflusses oder des venösen Abflusses entlang der Gonadalgefäße während retroperitonealer Chirurgie. Da die Nephrektomie die Mobilisierung der Niere und umgebender Strukturen beinhaltet, kann sie den Hodensack-Lymph- oder venösen Abfluss beeinflussen. Allerdings ist das langfristige Risiko der Hydrozelenbildung und -reparatur nach Nephrektomie aufgrund von Nierenkrebs nicht gut charakterisiert.

Primäres Ziel: Zu evaluieren, ob Männer, die sich einer laparoskopischen Nephrektomie (partiell oder komplett) aufgrund von Nierenkrebs unterzogen, ein höheres Risiko für Krankenhausaufnahme zur Hydrozelektomie haben im Vergleich zu Männern mit ähnlichen Indikatoren der Basisgesundheit, die aus der Allgemeinbevölkerung ausgewählt wurden.

*Studienumgebung und Datenquellen*

Diese Studie wird bei ICES (ices.on.ca) durchgeführt. ICES ist ein unabhängiges, gemeinnütziges Forschungsinstitut mit gesetzlicher Befugnis gemäß der Gesundheitsinformationsschutzgesetzgebung Ontarios, Gesundheits- und demografische Daten ohne individuelle Einwilligung für Zwecke der Gesundheitsbewertung und -verbesserung zu sammeln und zu analysieren. Die Datennutzung für dieses Projekt ist gemäß Abschnitt 45 des Personal Health Information Protection Act (PHIPA) Ontarios autorisiert, was keine Genehmigung durch eine Forschungsethikkommission erfordert.

Daten aus mehreren verknüpften Datenbanken werden verwendet, um die Kohorte zu identifizieren, Basischarakteristika festzulegen und Endpunkte zu definieren. Diese Datenbanken umfassen Ontarios Registered Persons Database (RPDB), den Ontario Health Insurance Plan (OHIP) und die Discharge Abstract Database (DAD), das National Ambulatory Care Reporting System (NACRS) und Same Day Surgery (SDS) des Canadian Institute for Health Information (CIHI).

Angesichts der Art der Datenquellen wird minimale Fehlende über Studienvariablen erwartet. Diese retrospektive Kohortenstudie wird vollständig auf bestehenden administrativen Gesundheitsdaten bei ICES basieren. Um Forschungstransparenz und Reproduzierbarkeit zu fördern, wird dieses Studienprotokoll vor Beginn der Ergebnisanalysen auf ClinicalTrials.gov registriert.

*Studienpopulation*

Männliche Patienten, die sich einer Nephrektomie unterziehen, werden anhand von Krankenhausaufzeichnungen in CIHI-DAD und SDS zwischen 1992 und 2024 identifiziert. Nur die erste Nephrektomie während des Studienzeitraums wird untersucht. Vier Nephrektomiekohorten werden basierend auf Eingriffsart und chirurgischem Ansatz konstruiert:

1. Laparoskopische totale Nephrektomie
2. Offene totale Nephrektomie
3. Laparoskopische partielle Nephrektomie
4. Offene partielle Nephrektomie

Eine fünfte Kohorte von Nicht-Nephrektomie-Kontrollen wird aus der allgemeinen männlichen Bevölkerung ausgewählt.

*Basischarakteristika und Matching*

Basisvariablen werden am Indexdatum bewertet, definiert als das Datum der Nephrektomiechirurgie für exponierte Patienten. Für Allgemeinbevölkerungsvergleicher, die keine Nephrektomie erhielten, wird ein Indexdatum basierend auf der Verteilung der Nephrektomie-Indexdaten (gezogen aus der verglichenen chirurgischen Kohorte) zufällig zugewiesen.

Basischarakteristika werden mit deskriptiven Statistiken und standardisierten Differenzen zusammengefasst. Um Störfaktoren zu reduzieren, wird ein 1:4-Propensity-Score-Matching durchgeführt, das jeden Nephrektomiepatienten mit bis zu vier Kontrollen mittels greedy nearest-neighbour matching ohne Ersetzung paart. Matches werden unter Verwendung einer Caliper-Weite gleich 0,2 der Standardabweichung des Logits des Propensity-Scores eingeschränkt. Matching-Variablen umfassen den Propensity-Score, Alter, Indexdatum und modifizierten Charlson Comorbidity Score (ohne Krebs). Die Balance zwischen Gruppen nach Matching wird mit standardisierten Mittelwertsdifferenzen bewertet.

*Endpunkte*

Der primäre Endpunkt ist Krankenhausaufnahme und Durchführung einer Operation zur Hydrozeleexzision (Hydrozelektomie). Um genaue Endpunktbestimmung zu gewährleisten, sind Nachweise sowohl eines krankenhausbasierten Prozedurcodes (CCI-Codes: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; CCP-Codes: 731, 730, 7391, 7339) als auch eines Arzt-Honorarcodes (OHIP-Gebührencodes: S611, S630) erforderlich, jeweils aufgezeichnet in separaten Gesundheitsdatenbanken innerhalb von 30 Tagen voneinander. Das Datum der Krankenhausaufnahme wird als Endpunktdatum aufgezeichnet.

Die Beobachtungszeit wird bei Tod, Auswanderung oder dem maximalen Nachbeobachtungsdatum (31. März 2025) zensiert. Sekundäre Endpunkte umfassen Durchführung einer Hodensackultraschalluntersuchung und Diagnose einer Hydrozele mit Hodensackultraschall in administrativen Gesundheitsaufzeichnungen.

*Statistische Analyse*

Fünf Kohorten werden definiert: laparoskopische totale Nephrektomie, offene totale Nephrektomie, laparoskopische partielle Nephrektomie, offene partielle Nephrektomie und Nicht-Nephrektomie-Kontrollen. Für alle Nephrektomiepatienten ist das Indexdatum das Datum der Operation. Für Kontrollen werden Indexdaten durch Bootstrapping aus der Verteilung der Nephrektomie-Indexdaten (aus der verglichenen chirurgischen Kohorte) zugewiesen.

Die primäre Analyse vergleicht jede laparoskopische Nephrektomiekohorte mit gematchten Nicht-Nephrektomie-Kontrollen.

1. Laparoskopische totale Nephrektomie vs. gematchte Nicht-Nephrektomie-Kontrollen
2. Laparoskopische partielle Nephrektomie vs. gematchte Nicht-Nephrektomie-Kontrollen

Inzidenzraten (pro 1.000 Personenjahre), Ratenunterschiede und Hazard Ratios (HRs) werden mit Cox-Proportional-Hazards-Modellen mit robuster Varianzschätzung zur Berücksichtigung des Matchings berechnet. Wenn die Proportional-Hazards-Annahme verletzt ist, werden stratifizierte Log-Rank-Tests verwendet, und eingeschränkte mittlere Überlebenszeiten werden nach 20 Jahren geschätzt. Kumulative Inzidenz wird mit Aalen-Johansen-Methoden zur Berücksichtigung des konkurrierenden Risikos des Todes geschätzt und nach 1, 5, 10, 15, 20 und 25 Jahren berichtet. Subgruppenanalysen stratifizieren Ergebnisse nach Alter (<39, 40 bis 59, 60 bis 79, 80+), Kohorteneintrittsjahr (1992–2002, 2003–2013, 2014–2024) und modifiziertem Charlson-Score (0, 1 bis 2, 3+) (Krebs aus Score entfernt).

*Zusätzliche Analysen*

In zusätzlichen Analysen wird die primäre Analyse wiederholt, wobei verschiedene chirurgische Kohorten verglichen werden. Diese Vergleiche umfassen:

Totale Nephrektomie:

i) laparoskopische totale Nephrektomie vs. offene totale Nephrektomie, ii) offene totale Nephrektomie vs. gematchte Nicht-Nephrektomie-Kontrollen und iii) nur laparoskopische totale Nephrektomie vs. laparoskopische totale Nephrektomie mit Ureterektomie.

Partielle Nephrektomie:

i) laparoskopische partielle Nephrektomie vs. offene partielle Nephrektomie und ii) offene partielle Nephrektomie vs. gematchte Nicht-Nephrektomie-Kontrollen.

Für Vergleiche chirurgischer Ansätze (offen vs. laparoskopisch) oder der Wirkung der Ureterektomie wird inverse probability of treatment weighting (IPTW) mit Propensity-Scores angewendet, um Basischarakteristika zwischen Gruppen auszugleichen. Gewichtete Analysen schätzen die Wirkung der Exposition (chirurgischer Ansatz oder Ureterektomie) auf Endpunkte, zielend auf den average treatment effect in the treated (ATT). Alle Schätzungen werden mit 95 %-Konfidenzintervallen berichtet. Hierarchisches Testen wird angewendet, wobei Signifikanztests nach dem ersten nicht-signifikanten Ergebnis stoppen (α = 0,05 pro Test); alle verbleibenden Schätzungen werden ohne p-Werte präsentiert.