Risco de Hidroceles Escrotais Após Nefrectomia Por Cancro do Rim

*Antecedentes*

Relatórios anteriores entre dadores vivos de rim do sexo masculino documentaram dor testicular pós-operatória e/ou inchaço escrotal no lado da nefrectomia. Muitos dadores afetados foram posteriormente diagnosticados com hidroceles e necessitaram de intervenção cirúrgica (hidrocelectomia). No entanto, os estudos existentes eram geralmente pequenos, tinham acompanhamento limitado e careciam de grupos de comparação apropriados.

Para abordar estas limitações, foi realizado um grande estudo populacional de dadores vivos de rim. Dadores do sexo masculino submetidos a nefrectomia laparoscópica de dador tiveram uma incidência substancialmente maior de cirurgia escrotal do que não dadores emparelhados: 7,8% dos dadores (70/898) foram submetidos a cirurgia escrotal, em comparação com 0,2% dos não dadores (19/8980), correspondendo a 8,3 versus 0,2 eventos por 1000 pessoas-ano. O hazard ratio foi de 38,8 (IC 95%, 22,1-67,9; P < 0,001), e a incidência cumulativa aos 20 anos foi de 13,8% nos dadores versus 0,7% nos não dadores.

Em análises secundárias exploratórias, foram examinadas coortes cirúrgicas adicionais para determinar se padrões semelhantes foram observados após outros procedimentos renais ou retroperitoneais. Comparados com a população geral não cirúrgica, os doentes submetidos a nefrectomia por razões diferentes de doação também parecem ter taxas mais elevadas de cirurgia escrotal subsequente. Entre os submetidos a nefrectomia parcial, as taxas de incidência foram de 1,1 eventos por 1000 pessoas-ano após procedimentos laparoscópicos e 0,8 eventos por 1000 pessoas-ano após procedimentos abertos. Entre os submetidos a nefrectomia total, as taxas de incidência foram de 2,9 e 1,5 eventos por 1000 pessoas-ano após procedimentos laparoscópicos e abertos, respetivamente.

Embora estas análises fossem descritivas e não ajustadas para confundimento, os resultados levantam a possibilidade de que aspetos da cirurgia de nefrectomia, particularmente abordagens laparoscópicas, possam contribuir para a formação de hidroceles. As razões para esta potencial diferença entre abordagens laparoscópicas e abertas permanecem pouco claras. Um mecanismo proposto é a perturbação da drenagem linfática ou do fluxo venoso ao longo dos vasos gonadais durante a cirurgia retroperitoneal. Como a nefrectomia envolve a mobilização do rim e estruturas circundantes, pode afetar a drenagem linfática ou venosa escrotal. No entanto, o risco a longo prazo de formação de hidrocele e reparação após nefrectomia realizada por cancro do rim não foi bem caracterizado.

Objetivo Primário: Avaliar se os homens submetidos a nefrectomia laparoscópica (parcial ou completa) por cancro do rim têm um risco mais elevado de admissão hospitalar para hidrocelectomia em comparação com homens com indicadores semelhantes de saúde basal selecionados da população geral.

*Cenário do Estudo e Fontes de Dados*

Este estudo será conduzido no ICES (ices.on.ca). O ICES é um instituto de pesquisa independente e sem fins lucrativos com autoridade legal sob a legislação de privacidade de informações de saúde de Ontário para recolher e analisar dados de cuidados de saúde e demográficos sem consentimento individual para fins de avaliação e melhoria do sistema de saúde. O uso de dados para este projeto está autorizado ao abrigo da Secção 45 da Lei de Proteção de Informações de Saúde Pessoal de Ontário (PHIPA), que não requer aprovação do Comité de Ética de Investigação.

Dados de múltiplas bases de dados ligadas serão utilizados para identificar a coorte, estabelecer características basais e definir resultados. Estas bases de dados incluem a Base de Dados de Pessoas Registadas de Ontário (RPDB), o Plano de Seguro de Saúde de Ontário (OHIP) e a Base de Dados de Resumo de Alta (DAD), o Sistema Nacional de Relatórios de Cuidados Ambulatórios (NACRS) e Cirurgia de Dia (SDS) do Instituto Canadiano de Informação em Saúde (CIHI).

Dada a natureza das fontes de dados, espera-se uma falta mínima nas variáveis do estudo. Este estudo de coorte retrospetivo dependerá inteiramente de dados administrativos de saúde existentes disponíveis no ICES. Para promover a transparência e reprodutibilidade da investigação, este protocolo de estudo será registado no ClinicalTrials.gov antes de iniciar as análises de resultados.

*População do Estudo*

Os doentes do sexo masculino submetidos a nefrectomia serão identificados utilizando registos de hospitalização no CIHI-DAD e SDS entre 1992 e 2024. Apenas a primeira nefrectomia ocorrida durante o período do estudo será examinada. Quatro coortes de nefrectomia serão construídas com base no tipo de procedimento e abordagem cirúrgica:

1. Nefrectomia total laparoscópica
2. Nefrectomia total aberta
3. Nefrectomia parcial laparoscópica
4. Nefrectomia parcial aberta

Uma quinta coorte de controlos não nefrectomia será selecionada da população masculina geral.

*Características Basais e Emparelhamento*

As variáveis basais serão avaliadas na data índice, definida como a data da cirurgia de nefrectomia para os doentes expostos. Para os comparadores da população geral que não foram submetidos a nefrectomia, uma data índice será atribuída aleatoriamente com base na distribuição das datas índice de nefrectomia (retiradas da coorte cirúrgica em comparação).

As características basais serão resumidas utilizando estatísticas descritivas e diferenças padronizadas. Para reduzir o confundimento, será realizado emparelhamento de propensity score 1:4, emparelhando cada doente de nefrectomia com até quatro controlos utilizando emparelhamento greedy nearest-neighbour sem reposição. Os emparelhamentos serão restringidos utilizando uma largura de caliper igual a 0,2 do desvio padrão do logit do propensity score. As variáveis de emparelhamento incluirão o propensity score, idade, data índice e Pontuação de Comorbidade de Charlson modificada (excluindo cancro). O equilíbrio pós-emparelhamento entre grupos será avaliado utilizando diferenças médias padronizadas.

*Resultados*

O resultado primário é a admissão hospitalar e receção de cirurgia para excisão de hidrocele (hidrocelectomia). Para garantir uma determinação precisa do resultado, é necessária evidência tanto de um código de procedimento baseado em hospital (códigos CCI: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; códigos CCP: 731, 730, 7391, 7339) como de um código de fee-for-service do cirurgião (códigos de taxa OHIP: S611, S630), cada um registado em bases de dados de saúde separadas dentro de 30 dias um do outro. A data de admissão hospitalar será registada como a data do resultado.

O tempo de observação será censurado na morte, emigração ou na data máxima de acompanhamento (31 de março de 2025). Os resultados secundários incluem receção de uma ecografia escrotal e diagnóstico de hidrocele com uma ecografia escrotal em registos administrativos de saúde.

*Análise Estatística*

Cinco coortes serão definidas: nefrectomia total laparoscópica, nefrectomia total aberta, nefrectomia parcial laparoscópica, nefrectomia parcial aberta e controlos não nefrectomia. Para todos os doentes de nefrectomia, a data índice será a data da cirurgia. Para os controlos, as datas índice serão atribuídas por bootstrapping da distribuição das datas índice de nefrectomia (da coorte cirúrgica em comparação).

A análise primária comparará cada coorte de nefrectomia laparoscópica com controlos não nefrectomia emparelhados.

1. Nefrectomia total laparoscópica vs. controlos não nefrectomia emparelhados
2. Nefrectomia parcial laparoscópica vs. controlos não nefrectomia emparelhados

As taxas de incidência (por 1000 pessoas-ano), diferenças de taxa e hazard ratios (HRs) serão calculados utilizando modelos de riscos proporcionais de Cox com estimativa de variância robusta para contabilizar o emparelhamento. Se a suposição de riscos proporcionais for violada, serão utilizados testes log-rank estratificados, e os tempos de sobrevivência médios restritos serão estimados aos 20 anos. A incidência cumulativa será estimada utilizando métodos de Aalen-Johansen para contabilizar o risco competitivo de morte e será relatada aos 1, 5, 10, 15, 20 e 25 anos. As análises de subgrupos estratificarão os resultados por idade (<39, 40 a 59, 60 a 79, 80+), ano de entrada na coorte (1992-2002, 2003-2013, 2014-2024) e pontuação de Charlson modificada (0, 1 a 2, 3+) (cancro removido da pontuação).

*Análises Adicionais*

Em análises adicionais, a análise primária será repetida, comparando diferentes coortes cirúrgicas. Estas comparações incluem:

Nefrectomia total:

i) nefrectomia total laparoscópica vs. nefrectomia total aberta, ii) nefrectomia total aberta vs. controlos não nefrectomia emparelhados, e iii) nefrectomia total laparoscópica apenas vs nefrectomia total laparoscópica com ureterectomia.

Nefrectomia parcial:

i) nefrectomia parcial laparoscópica vs. nefrectomia parcial aberta e ii) nefrectomia parcial aberta vs. controlos não nefrectomia emparelhados.

Para comparações de abordagens cirúrgicas (aberta vs. laparoscópica) ou o efeito da ureterectomia, será aplicada ponderação da probabilidade inversa do tratamento (IPTW) utilizando propensity scores para equilibrar as características basais entre grupos. As análises ponderadas estimarão o efeito da exposição (abordagem cirúrgica ou ureterectomia) nos resultados, visando o efeito médio do tratamento nos tratados (ATT). Todas as estimativas serão relatadas com intervalos de confiança de 95%. Será aplicado teste hierárquico, com teste de significância a parar após o primeiro resultado não significativo (α = 0,05 por teste); todas as estimativas restantes serão apresentadas sem valores p.