心臓手術後の術後せん妄に対するEEG-TMS (RECOVER-C)

術後せん妄（POD）は心臓手術後の一般的で重篤な合併症であり、入院期間の延長、認知機能の低下、死亡率の上昇と関連しています。 現在、PODに対して一貫した有効性を示す特定の薬物療法は確立されていません。 経頭蓋磁気刺激（TMS）は非侵襲的な神経調節技術であり、皮質興奮性を調整することができ、神経炎症の調節や神経結合の強化などのメカニズムを通じて、せん妄の治療において予備的な有望性を示しています。

これは、体外循環を伴う心臓手術を受ける患者におけるPOD治療のための、TMSのパターン化された形態であるシータバースト刺激（TBS）の安全性と有効性を評価することを目的とした、前向き、単一施設、無作為化、二重盲検、偽刺激対照試験です。

患者は術前にスクリーニングされます。 適格基準を満たしインフォームド・コンセントを提供した患者は、高密度脳波（HD-EEG）および一連の神経心理学的評価および患者報告アウトカム指標（認知機能、睡眠の質、ストレス、不安、抑うつ、疼痛）を含むベースライン評価を受けます。 術後、すべての患者は集中治療室せん妄評価法（CAM-ICU）を用いて、1日2回（少なくとも6時間間隔を空けて）せん妄の評価を受けます。 せん妄の重症度は、せん妄評価尺度改訂版98（DRS-R-98）を用いて評価されます。

最初のCAM-ICU陽性評価時に、患者は1:1の割合でアクティブTMS群または偽刺激群のいずれかに無作為に割り付けられます。 独立した統計ユニットが無作為化順序を生成します。 割付隠蔽と盲検化を確保するため、各参加者は固有の匿名治療コードを受け取ります。 募集、治療、またはアウトカム評価に関与しない研究看護師が、治療担当者の立会いなしに、封印された割付表に基づいてコイル（アクティブ側または偽側）を準備します。 操作者は治療コードのみを知り、外観、デバイスインターフェース、または手順上のフィードバックによってコイルのアクティブ側と偽側を区別することはできません。 アウトカム評価者、患者、統計学者は研究期間中、盲検化された状態を維持します。

介入期間は最大5日間です。 アクティブTMS群の参加者に対しては、毎日のセッションは12cmコイルを用いて行われるTBSの3サイクルで構成されます。 各サイクルには、左背外側前頭前野への間欠的TBS（iTBS）（600パルス、3回繰り返し、約10分）が適用され、その30分後に右背外側前頭前野への連続的TBS（cTBS）（600パルス、3回繰り返し、約2分）が適用されます。 刺激強度は安静時運動閾値の80％に設定されます。 各サイクル間は15分間隔で区切られます。 偽群の参加者は、同様の聴覚的および頭皮感覚を生じさせるが、脳への電磁的浸透を起こさない偽コイルを用いて、同一の手順を受けます。

参加者が5日間の期間中に連続して2回のCAM-ICU陰性評価を受けた場合、刺激は一時停止されます。 せん妄が再発した場合には再開されます。 参加者が構造的脳疾患による新規発症の昏睡、または介入に関連すると判断された生命を脅かす重篤な有害事象を発症した場合、介入は永久的に中止されます。

介入期間中に集中治療室から転出した参加者は、割り付けられた刺激と評価を継続して受けます。 90日間のフォローアップ期間中に再入院し、再びせん妄を発症した参加者は、割り付けられた介入を継続して受けます。

両群に対して、参加者の安全性を確保しつつ制御不能なせん妄を管理するため、段階的なレスキュー薬物プロトコルが実施されます。 軽症例に対しては、第一選択として非薬物的介入が優先されます。 薬物的介入が必要な場合、デクスメデトミジンが第一選択薬となり、次にハロペリドールまたはクエチアピンが使用されます。 ベンゾジアゼピン系薬剤とプロポフォールは、重度の焦燥または緊急事態のために予備されています。 すべてのレスキュー薬物の使用は症例報告書に記録されます。

データ収集には、ベースラインの人口統計学的および臨床的特徴、術中詳細、毎日のせん妄評価、刺激セッション中のバイタルサイン、および有害事象が含まれます。 退院後のフォローアップは30日目と90日目に行われ、生存および神経心理学的アウトカムを評価します。 主要解析では、事前に定義された共変量で調整された線形回帰モデルを用いて、5日間の介入期間内のせん妄持続期間を群間で比較します。 片側α0.05、予想される5％の脱落率を考慮した場合、144名の参加者（各群72名）のサンプルサイズは、せん妄持続期間における臨床的に意味のある差を検出するために80％の検出力を提供します。