EEG-TMS para el Delirio Postoperatorio tras Cirugía Cardíaca (RECOVER-C)

El delirio postoperatorio (POD) es una complicación común y grave tras la cirugía cardíaca, asociada con una hospitalización prolongada, deterioro cognitivo y aumento de la mortalidad. Actualmente, ninguna terapia farmacológica específica ha demostrado una eficacia consistente para el POD. La estimulación magnética transcraneal (TMS) es una técnica de neuromodulación no invasiva que puede modular la excitabilidad cortical y ha mostrado resultados preliminares prometedores en el tratamiento del delirio, posiblemente a través de mecanismos que implican la modulación de la neuroinflamación y la mejora de la conectividad neural.

Este es un ensayo prospectivo, unicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con simulación, diseñado para evaluar la seguridad y eficacia de la estimulación de ráfaga theta (TBS), una forma patrón de TMS, para el tratamiento del POD en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea.

Los pacientes son evaluados preoperatoriamente. Aquellos que cumplen los criterios de elegibilidad y dan su consentimiento informado se someten a evaluaciones basales, incluyendo electroencefalografía de alta densidad (HD-EEG) y una batería de medidas neuropsicológicas y resultados reportados por el paciente (cognición, calidad del sueño, estrés, ansiedad, depresión y dolor). Postoperatoriamente, todos los pacientes son evaluados dos veces al día (con al menos 6 horas de diferencia) para detectar delirio utilizando el Método de Evaluación de la Confusión para la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU). La gravedad del delirio se evalúa utilizando la Escala de Calificación del Delirio Revisada-98 (DRS-R-98).

Tras la primera evaluación positiva del CAM-ICU, los pacientes son asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 al grupo de TMS activa o al grupo de estimulación simulada. Una unidad estadística independiente genera la secuencia de aleatorización. Para garantizar la ocultación de la asignación y el cegamiento, cada participante recibe un código de tratamiento anónimo único. Una enfermera de investigación no involucrada en el reclutamiento, tratamiento o evaluación de resultados prepara la bobina (lado activo o simulado) basándose en una tabla de asignación sellada, sin la presencia del operador tratante. El operador solo conoce el código de tratamiento y no puede distinguir el lado activo de la bobina del lado simulado por apariencia, interfaz del dispositivo o retroalimentación procedimental. Los evaluadores de resultados, pacientes y estadísticos permanecen cegados durante todo el estudio.

El período de intervención dura un máximo de 5 días. Para los participantes en el grupo de TMS activa, cada sesión diaria consiste en tres ciclos de TBS administrados usando una bobina de 12 cm. Cada ciclo incluye TBS intermitente (iTBS) aplicada a la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (600 pulsos, 3 repeticiones, aproximadamente 10 minutos), seguida 30 minutos después por TBS continua (cTBS) aplicada a la corteza prefrontal dorsolateral derecha (600 pulsos, 3 repeticiones, aproximadamente 2 minutos). La intensidad de estimulación se establece en el 80% del umbral motor en reposo. Los ciclos están separados por intervalos de 15 minutos. Los participantes en el grupo simulado se someten a un procedimiento idéntico usando una bobina simulada que produce sensaciones auditivas y del cuero cabelludo similares, pero no entrega penetración electromagnética al cerebro.

Si un participante tiene dos evaluaciones negativas consecutivas del CAM-ICU durante el período de 5 días, la estimulación se pausa. Se reanuda si el delirio recurre. La intervención se suspende permanentemente si el participante desarrolla un coma de nuevo inicio debido a enfermedad cerebral estructural o un evento adverso grave potencialmente mortal considerado relacionado con la intervención.

Los participantes transferidos fuera de la unidad de cuidados intensivos durante el período de intervención continúan recibiendo la estimulación y evaluaciones asignadas. Aquellos que son rehospitalizados dentro del seguimiento de 90 días y desarrollan delirio nuevamente continuarán recibiendo su intervención asignada.

Se implementa un protocolo escalonado de medicación de rescate para ambos grupos para manejar el delirio incontrolable mientras se garantiza la seguridad del participante. Las intervenciones no farmacológicas de primera línea tienen prioridad para casos leves. Si se requiere intervención farmacológica, la dexmedetomidina es el agente de primera línea, seguida de haloperidol o quetiapina. Las benzodiacepinas y el propofol se reservan para agitación grave o situaciones de emergencia. Todo el uso de medicación de rescate se documenta en el formulario de informe de caso.

La recopilación de datos incluye características demográficas y clínicas basales, detalles intraoperatorios, evaluaciones diarias de delirio, signos vitales durante las sesiones de estimulación y eventos adversos. El seguimiento post-alta ocurre a los 30 y 90 días para evaluar la supervivencia y los resultados neuropsicológicos. El análisis primario comparará la duración del delirio dentro del período de intervención de 5 días entre grupos utilizando modelos de regresión lineal ajustados por covariables predefinidas. Un tamaño de muestra de 144 participantes (72 por grupo) proporciona un poder del 80% para detectar una diferencia clínicamente significativa en la duración del delirio, asumiendo un alfa bilateral de 0,05 y considerando una tasa de abandono anticipada del 5%.