EEG-TMS voor postoperatieve delier na hartchirurgie (RECOVER-C)

Postoperatief delier (POD) is een veelvoorkomende en ernstige complicatie na hartchirurgie, geassocieerd met verlengde ziekenhuisopname, cognitieve achteruitgang en verhoogde sterfte. Momenteel heeft geen specifieke farmacologische therapie consistente effectiviteit voor POD aangetoond. Transcraniële magnetische stimulatie (TMS) is een niet-invasieve neuromodulatietechniek die corticale prikkelbaarheid kan moduleren en heeft voorlopig veelbelovende resultaten getoond bij de behandeling van delier, mogelijk via mechanismen die betrokken zijn bij neuroinflammatiemodulatie en verbetering van neurale connectiviteit.

Dit is een prospectieve, single-center, gerandomiseerde, dubbelblinde, sham-gecontroleerde studie die is ontworpen om de veiligheid en effectiviteit van theta burst stimulatie (TBS), een gepatternede vorm van TMS, te evalueren voor de behandeling van POD bij patiënten die hartchirurgie ondergaan met extracorporale circulatie.

Patiënten worden preoperatief gescreend. Degenen die voldoen aan de inclusiecriteria en geïnformeerde toestemming geven, ondergaan basislijnbeoordelingen, waaronder high-density elektro-encefalografie (HD-EEG) en een reeks neuropsychologische en door patiënten gerapporteerde uitkomstmaten (cognitie, slaapkwaliteit, stress, angst, depressie en pijn). Postoperatief worden alle patiënten tweemaal daags (minstens 6 uur uit elkaar) beoordeeld op delier met behulp van de Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). De ernst van het delier wordt beoordeeld met behulp van de Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98).

Bij de eerste positieve CAM-ICU-beoordeling worden patiënten willekeurig in een 1:1-verhouding toegewezen aan de actieve TMS-groep of de sham-stimulatiegroep. Een onafhankelijke statistische eenheid genereert de randomisatiesequentie. Om toewijzingsverberging en blindering te waarborgen, ontvangt elke deelnemer een unieke anonieme behandelingscode. Een onderzoeksverpleegkundige die niet betrokken is bij werving, behandeling of uitkomstbeoordeling, bereidt de spoel (actieve of sham-zijde) voor op basis van een verzegelde toewijzingstabel, zonder aanwezigheid van de behandelend operator. De operator kent alleen de behandelingscode en kan de actieve zijde van de spoel niet onderscheiden van de sham-zijde op basis van uiterlijk, apparaatinterface of procedurele feedback. Uitkomstbeoordelaars, patiënten en statistici blijven gedurende de studie geblindeerd.

De interventieperiode duurt maximaal 5 dagen. Voor deelnemers in de actieve TMS-groep bestaat elke dagelijkse sessie uit drie cycli van TBS toegediend met een 12 cm spoel. Elke cyclus omvat intermitterende TBS (iTBS) toegepast op de linker dorsolaterale prefrontale cortex (600 pulsen, 3 herhalingen, ongeveer 10 minuten), gevolgd 30 minuten later door continue TBS (cTBS) toegepast op de rechter dorsolaterale prefrontale cortex (600 pulsen, 3 herhalingen, ongeveer 2 minuten). De stimulatie-intensiteit is ingesteld op 80% van de rustmotorische drempel. Cycli worden gescheiden door intervallen van 15 minuten. Deelnemers in de sham-groep ondergaan een identieke procedure met een sham-spoel die vergelijkbare auditieve en hoofdhuidsensaties produceert, maar geen elektromagnetische penetratie naar de hersenen afgeeft.

Als een deelnemer twee opeenvolgende negatieve CAM-ICU-beoordelingen heeft tijdens de 5-daagse periode, wordt de stimulatie onderbroken. Deze wordt hervat als het delier terugkeert. De interventie wordt permanent gestaakt als de deelnemer een nieuw ontstane coma ontwikkelt als gevolg van structurele hersenziekte of een levensbedreigende ernstige bijwerking die als gerelateerd aan de interventie wordt beschouwd.

Deelnemers die tijdens de interventieperiode uit de intensive care worden overgeplaatst, blijven de toegewezen stimulatie en beoordelingen ontvangen. Degenen die binnen de 90-dagen follow-up opnieuw worden opgenomen en opnieuw delier ontwikkelen, zullen hun toegewezen interventie blijven ontvangen.

Voor beide groepen wordt een getrapt reddingsmedicatieprotocol geïmplementeerd om onbeheersbaar delier te behandelen, terwijl de veiligheid van de deelnemer wordt gewaarborgd. Eerstelijns niet-farmacologische interventies hebben prioriteit voor milde gevallen. Als farmacologische interventie nodig is, is dexmedetomidine het eerstelijnsmiddel, gevolgd door haloperidol of quetiapine. Benzodiazepines en propofol zijn voorbehouden voor ernstige agitatie of noodsituaties. Alle gebruik van reddingsmedicatie wordt gedocumenteerd in het casusrapportformulier.

Gegevensverzameling omvat basislijn demografische en klinische kenmerken, intraoperatieve details, dagelijkse delierbeoordelingen, vitale functies tijdens stimulatiesessies en bijwerkingen. Post-ontslag follow-up vindt plaats na 30 en 90 dagen om overleving en neuropsychologische uitkomsten te beoordelen. De primaire analyse zal de duur van delier binnen de 5-daagse interventieperiode tussen groepen vergelijken met behulp van lineaire regressiemodellen gecorrigeerd voor vooraf gedefinieerde covariaten. Een steekproefomvang van 144 deelnemers (72 per groep) biedt 80% power om een klinisch betekenisvol verschil in delierduur te detecteren, uitgaande van een tweezijdige alfa van 0,05 en rekening houdend met een verwacht uitvalpercentage van 5%.