EEG-TMS for postoperativ delirium efter hjertet kirurgi (RECOVER-C)

Postoperativ delirium (POD) er en almindelig og alvorlig komplikation efter hjertekirurgi, der er forbundet med forlænget hospitalsindlæggelse, kognitiv svækkelse og øget dødelighed. I øjeblikket har ingen specifik farmakologisk terapi vist konsekvent effektivitet mod POD. Transkraniel magnetisk stimulation (TMS) er en ikke-invasiv neuromodulationsteknik, der kan modulere kortikal excitabilitet og har vist foreløbigt potentiale i behandlingen af delirium, muligvis gennem mekanismer, der involverer modulering af neuroinflammation og forbedring af neural konnektivitet.

Dette er et prospektivt, enkeltcenter, randomiseret, dobbeltblindt, sham-kontrolleret forsøg, der er designet til at evaluere sikkerheden og effektiviteten af theta burst stimulation (TBS), en mønsterform for TMS, til behandling af POD hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi med ekstrakorporal cirkulation.

Patienter screenes præoperativt. De, der opfylder berettigelseskriterier og giver informeret samtykke, gennemgår baselinevurderinger, herunder højtætheds elektroencefalografi (HD-EEG) og en række neuropsykologiske og patientrapporterede udfaldsmål (kognition, søvnkvalitet, stress, angst, depression og smerte). Postoperativt vurderes alle patienter to gange dagligt (med mindst 6 timers mellemrum) for delirium ved hjælp af Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Deliriumsværhedsgraden vurderes ved hjælp af Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98).

Ved den første positive CAM-ICU-vurdering randomiseres patienter i et 1:1-forhold til enten den aktive TMS-gruppe eller sham-stimulationsgruppen. En uafhængig statistisk enhed genererer randomiseringssekvensen. For at sikre allokeringsskjuling og blinding modtager hver deltager en unik anonym behandlingskode. En forskningssygeplejerske, der ikke er involveret i rekruttering, behandling eller udfaldsvurdering, forbereder spolen (aktiv eller sham-side) baseret på en forseglet allokeringstabel uden tilstedeværelse af den behandlende operatør. Operatøren kender kun behandlingskoden og kan ikke skelne spolens aktive side fra sham-siden ud fra udseende, grænseflade til enheden eller proceduremæssig feedback. Udfaldsvurderere, patienter og statistikere forbliver blindet gennem hele studiet.

Interventionsperioden varer maksimalt 5 dage. For deltagere i den aktive TMS-gruppe består hver daglig session af tre cyklusser af TBS, der leveres ved hjælp af en 12 cm spole. Hver cyklus inkluderer intermitterende TBS (iTBS) anvendt på den venstre dorsolaterale præfrontale cortex (600 pulser, 3 gentagelser, ca. 10 minutter), efterfulgt 30 minutter senere af kontinuerlig TBS (cTBS) anvendt på den højre dorsolaterale præfrontale cortex (600 pulser, 3 gentagelser, ca. 2 minutter). Stimulationsintensiteten indstilles til 80% af den hvilemotoriske tærskel. Cyklusser adskilles med 15-minutters intervaller. Deltagere i sham-gruppen gennemgår en identisk procedure ved hjælp af en sham-spole, der producerer lignende auditive og hovedbundsfølelser, men ikke leverer elektromagnetisk penetration til hjernen.

Hvis en deltager har to på hinanden følgende negative CAM-ICU-vurderinger i løbet af 5-dages perioden, pauses stimuleringen. Den genoptages, hvis delirium genopstår. Interventionen afbrydes permanent, hvis deltageren udvikler nyopstået koma på grund af strukturel hjernesygdom eller en livstruende alvorlig bivirkning anset for relateret til interventionen.

Deltagere, der overføres ud af intensivafdelingen under interventionsperioden, fortsætter med at modtage den tildelte stimulation og vurderinger. De, der genindlægges inden for 90-dages opfølgningen og udvikler delirium igen, vil fortsætte med at modtage deres tildelte intervention.

En lagdelt redningsmedicinprotokol implementeres for begge grupper for at håndtere ukontrollerbart delirium samtidig med at deltagersikkerheden sikres. Første-linjes ikke-farmakologiske interventioner prioriteres for milde tilfælde. Hvis farmakologisk intervention er nødvendig, er dexmedetomidin første-linjes middel, efterfulgt af haloperidol eller quetiapin. Benzodiazepiner og propofol er forbeholdt svær agitation eller nødsituationer. Alt brug af redningsmedicin dokumenteres i casereportformularen.

Dataindsamling inkluderer baseline demografiske og kliniske karakteristika, intraoperative detaljer, daglige deliriumvurderinger, vitale tegn under stimulationssessioner og bivirkninger. Post-udskrivningsoprøgning finder sted efter 30 og 90 dage for at vurdere overlevelse og neuropsykologiske udfald. Den primære analyse vil sammenligne varigheden af delirium inden for 5-dages interventionsperioden mellem grupper ved hjælp af lineære regressionsmodeller justeret for foruddefinerede kovariater. En stikprøvestørrelse på 144 deltagere (72 pr. gruppe) giver 80% styrke til at påvise en klinisk meningsfuld forskel i deliriumvarighed, forudsat en tosidet alfa på 0,05 og med forventet 5% frafald.