EEG-TMS sydänleikkauksen jälkeiseen postoperatiiviseen deliriumiin (RECOVER-C)

Postoperatiivinen delirium (POD) on yleinen ja vakava sydänleikkauksen jälkeinen komplikaatio, joka liittyy pitkittyneeseen sairaalassaoloon, kognitiiviseen heikkenemiseen ja lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Tällä hetkellä yksittäisellä farmakologisella hoidolla ei ole osoitettu yhtenäistä tehoa POD:ta vastaan. Transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) on ei-invasiivinen neuromodulaatiotekniikka, joka voi moduloida aivokuoren herkkyyttä ja on osoittanut alustavaa lupausta deliriuksen hoidossa, mahdollisesti neurotulehduksen modulaatiota ja hermostollisen yhteyden parantamista koskevien mekanismien kautta.

Tämä on prospektiivinen, yksikeskuksinen, satunnaistettu, kaksoissokkokontrolloitu tutkimus, jonka tarkoituksena on arvioida theta burst -stimulaation (TBS), TMS:n muotoillun muodon, turvallisuutta ja tehoa POD:n hoidossa sydänleikkaukseen ekstrakorporaalisen kiertoliikkeen kanssa joutuessaan.

Potilaat seulotaan leikkauksen edeltävästi. Ne, jotka täyttävät kelpoisuuskriteerit ja antavat tietoon perustuvan suostumuksen, käyvät läpi perustason arvioinnit, mukaan lukien korkeatiheys-elektroenkefalografia (HD-EEG) ja sarja neuropsykologisia sekä potilasarvioituja lopputulosmittareita (kognitio, unenlaatu, stressi, ahdistus, masennus ja kipu). Leikkauksen jälkeen kaikkia potilaita arvioidaan kahdesti päivässä (vähintään 6 tunnin välein) deliriuksen varalta käyttäen Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) -menetelmää. Deliriumin vakavuutta arvioidaan Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98) -asteikolla.

Ensimmäisen positiivisen CAM-ICU-arvioinnin yhteydessä potilaat satunnaistetaan 1:1-suhteessa joko aktiiviseen TMS-ryhmään tai valestimulaatioryhmään. Riippumaton tilastollinen yksikkö luo satunnaistusjärjestyksen. Allokaation peittämisen ja sokkotuksen varmistamiseksi jokainen osallistuja saa yksilöllisen anonyymin hoitokoodin. Rekrytointiin, hoitoon tai lopputulosten arviointiin osallistumaton tutkimushoitaja valmistelee kelaan (aktiivisen tai valepuolen) sinetöidyn allokaatiotaulukon perusteella ilman hoito-operaattorin läsnäoloa. Operaattori tietää vain hoitokoodin eikä voi erottaa kelan aktiivista puolta valepuolesta ulkonäön, laitekäyttöliittymän tai proseduraalisen palautteen perusteella. Lopputulosarvioijat, potilaat ja tilastotieteilijät pysyvät sokkotettuina koko tutkimuksen ajan.

Interventiojakso kestää enintään 5 päivää. Aktiivisen TMS-ryhmän osallistujille jokainen päivittäinen istunto koostuu kolmesta TBS-syklistä, jotka toteutetaan 12 cm kelalla. Jokainen sykli sisältää katkonaisen TBS:n (iTBS) vasemmalle dorsolateraaliselle prefrontaalikorteksille (600 pulssia, 3 toistoa, noin 10 minuuttia), jota seuraa 30 minuutin kuluttua jatkuva TBS (cTBS) oikealle dorsolateraaliselle prefrontaalikorteksille (600 pulssia, 3 toistoa, noin 2 minuuttia). Stimulaation voimakkuus asetetaan 80 % lepoaikaisen motorisen kynnyksen tasosta. Syklit erotetaan 15 minuutin välein. Valeryhmän osallistujat käyvät läpi identtisen menettelyn käyttäen valekelaa, joka tuottaa samanlaisia kuulo- ja päänahkatuntemuksia, mutta ei välitä sähkömagneettista tunkeutumista aivoihin.

Jos osallistujalla on kaksi peräkkäistä negatiivista CAM-ICU-arviointia 5 päivän aikana, stimulaatio keskeytetään. Se jatkuu, jos delirium toistuu. Interventio lopetetaan pysyvästi, jos osallistujalle kehittyy uusi kooma rakenteellisen aivosairauden vuoksi tai elämää uhkaava vakava haittatapahtuma, jota pidetään interventioon liittyvänä.

Osallistujat, jotka siirretään tehohoidosta pois interventiojakson aikana, jatkavat määrättyä stimulaatiota ja arviointeja. Ne, jotka joutuvat uudelleen sairaalahoitoon 90 päivän seurannan aikana ja saavat deliriumin uudelleen, jatkavat määrättyä interventiota.

Molemmille ryhmille toteutetaan porrastettu pelastuslääkeprotokolla hallitsemattoman deliriumin hallitsemiseksi samalla kun turvataan osallistujan turvallisuus. Ensilinjaiset ei-farmakologiset interventiot priorisoidaan lieville tapauksille. Jos farmakologinen interventio tarvitaan, deksmedetomidiini on ensilinjainen lääkeaine, jota seuraa haloperidoli tai kvetiapiini. Bentsodiatsepiinit ja propofoli varataan vakavalle kiihkotyölle tai hätätilanteille. Kaikki pelastuslääkkeiden käyttö dokumentoidaan tapausraportointilomakkeeseen.

Tietojen keruu sisältää perustason demografiset ja kliiniset ominaisuudet, leikkauksen aikaiset yksityiskohdat, päivittäiset deliriumarvioinnit, elintoimintojen merkit stimulaatioistuntojen aikana ja haittatapahtumat. Sairaalasta kotiutumisen jälkeinen seuranta tapahtuu 30 ja 90 päivän kohdalla arvioimaan selviytymistä ja neuropsykologisia lopputuloksia. Ensisijainen analyysi vertailee deliriumin kestoa 5 päivän interventiojakson aikana ryhmien välillä käyttäen lineaarisia regressiomalleja, jotka on säädetty ennalta määriteltyjen kovariaattien suhteen. Otoskoko 144 osallistujaa (72 per ryhmä) tarjoaa 80 %:n voiman havaitsemaan kliinisesti merkittävä ero deliriumin kestossa olettaen kaksisuuntaisen alfan 0,05 ja ottamalla huomioon odotetun 5 %:n keskeyttämisprosentin.