EEG-TMS para Delírio Pós-Operatório Após Cirurgia Cardíaca (RECOVER-C)

O delirium pós-operatório (DPO) é uma complicação comum e grave após cirurgia cardíaca, associada a hospitalização prolongada, declínio cognitivo e aumento da mortalidade. Atualmente, nenhuma terapia farmacológica específica demonstrou eficácia consistente para o DPO. A estimulação magnética transcraniana (TMS) é uma técnica de neuromodulação não invasiva que pode modular a excitabilidade cortical e mostrou promessas preliminares no tratamento do delirium, potencialmente através de mecanismos envolvendo modulação da neuroinflamação e melhoria da conectividade neural.

Este é um ensaio prospetivo, monocêntrico, randomizado, duplamente cego, controlado por simulação, concebido para avaliar a segurança e eficácia da estimulação de rajada teta (TBS), uma forma padronizada de TMS, para o tratamento do DPO em doentes submetidos a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea.

Os doentes são rastreados no pré-operatório. Aqueles que cumprem os critérios de elegibilidade e dão consentimento informado são submetidos a avaliações basais, incluindo eletroencefalografia de alta densidade (HD-EEG) e uma bateria de medidas neuropsicológicas e resultados relatados pelos doentes (cognição, qualidade do sono, stresse, ansiedade, depressão e dor). No pós-operatório, todos os doentes são avaliados duas vezes por dia (com pelo menos 6 horas de intervalo) para delirium usando o Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). A gravidade do delirium é avaliada usando a Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98).

Após a primeira avaliação positiva do CAM-ICU, os doentes são aleatoriamente atribuídos numa proporção 1:1 ao grupo de TMS ativo ou ao grupo de estimulação simulada. Uma unidade estatística independente gera a sequência de randomização. Para garantir a ocultação da alocação e o cegamento, cada participante recebe um código de tratamento anónimo único. Uma enfermeira de investigação não envolvida no recrutamento, tratamento ou avaliação de resultados prepara a bobina (lado ativo ou simulado) com base numa tabela de alocação selada, sem a presença do operador que realiza o tratamento. O operador conhece apenas o código de tratamento e não consegue distinguir o lado ativo da bobina do lado simulado pela aparência, interface do dispositivo ou feedback do procedimento. Os avaliadores de resultados, os doentes e os estatísticos permanecem cegos durante todo o estudo.

O período de intervenção dura no máximo 5 dias. Para os participantes no grupo de TMS ativo, cada sessão diária consiste em três ciclos de TBS administrados usando uma bobina de 12 cm. Cada ciclo inclui TBS intermitente (iTBS) aplicada ao córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (600 pulsos, 3 repetições, aproximadamente 10 minutos), seguida 30 minutos depois por TBS contínua (cTBS) aplicada ao córtex pré-frontal dorsolateral direito (600 pulsos, 3 repetições, aproximadamente 2 minutos). A intensidade da estimulação é definida a 80% do limiar motor de repouso. Os ciclos são separados por intervalos de 15 minutos. Os participantes no grupo simulado são submetidos a um procedimento idêntico usando uma bobina simulada que produz sensações auditivas e no couro cabeludo semelhantes, mas não fornece penetração eletromagnética ao cérebro.

Se um participante tiver duas avaliações negativas consecutivas do CAM-ICU durante o período de 5 dias, a estimulação é interrompida. É retomada se o delirium recidivar. A intervenção é permanentemente descontinuada se o participante desenvolver coma de início recente devido a doença cerebral estrutural ou um evento adverso grave com risco de vida considerado relacionado com a intervenção.

Os participantes transferidos da unidade de cuidados intensivos durante o período de intervenção continuam a receber a estimulação e avaliações atribuídas. Aqueles que são re-hospitalizados durante o seguimento de 90 dias e desenvolvem delirium novamente continuarão a receber a sua intervenção atribuída.

É implementado um protocolo de medicação de resgate escalonado para ambos os grupos para gerir delirium incontrolável, garantindo simultaneamente a segurança dos participantes. As intervenções não farmacológicas de primeira linha são priorizadas para casos ligeiros. Se for necessária intervenção farmacológica, a dexmedetomidina é o agente de primeira linha, seguida de haloperidol ou quetiapina. Os benzodiazepinas e o propofol são reservados para agitação grave ou situações de emergência. O uso de toda a medicação de resgate é documentado no formulário de relato de caso.

A recolha de dados inclui características demográficas e clínicas basais, detalhes intraoperatórios, avaliações diárias de delirium, sinais vitais durante as sessões de estimulação e eventos adversos. O seguimento pós-alta ocorre aos 30 e 90 dias para avaliar a sobrevivência e os resultados neuropsicológicos. A análise primária comparará a duração do delirium dentro do período de intervenção de 5 dias entre os grupos usando modelos de regressão linear ajustados para covariáveis pré-definidas. Um tamanho de amostra de 144 participantes (72 por grupo) fornece 80% de poder para detetar uma diferença clinicamente significativa na duração do delirium, assumindo um alfa bilateral de 0,05 e considerando uma taxa de abandono antecipada de 5%.