EEG-TMS für postoperatives Delir nach Herzchirurgie (RECOVER-C)

Postoperatives Delir (POD) ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation nach Herzoperationen, die mit verlängertem Krankenhausaufenthalt, kognitivem Abbau und erhöhter Sterblichkeit verbunden ist. Derzeit hat keine spezifische pharmakologische Therapie eine konsistente Wirksamkeit bei POD nachgewiesen. Transkranielle Magnetstimulation (TMS) ist eine nicht-invasive Neuromodulationstechnik, die die kortikale Erregbarkeit modulieren kann und erste vielversprechende Ergebnisse bei der Behandlung von Delir gezeigt hat, möglicherweise durch Mechanismen, die die Modulation von Neuroinflammation und die Verbesserung der neuralen Konnektivität beinhalten.

Dies ist eine prospektive, einzentrische, randomisierte, doppelblinde, sham-kontrollierte Studie, die darauf abzielt, die Sicherheit und Wirksamkeit von Theta-Burst-Stimulation (TBS), einer gepulsten Form von TMS, für die Behandlung von POD bei Patienten zu bewerten, die sich einer Herzoperation mit extrakorporalem Kreislauf unterziehen.

Patienten werden präoperativ gescreent. Diejenigen, die die Einschlusskriterien erfüllen und eine informierte Einwilligung geben, unterziehen sich Basisbewertungen, einschließlich hochauflösender Elektroenzephalographie (HD-EEG) und einer Reihe von neuropsychologischen und patientenberichteten Ergebnismessungen (Kognition, Schlafqualität, Stress, Angst, Depression und Schmerz). Postoperativ werden alle Patienten zweimal täglich (mindestens 6 Stunden auseinander) auf Delir mit der Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) untersucht. Die Delirschwere wird mit der Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98) bewertet.

Bei der ersten positiven CAM-ICU-Bewertung werden die Patienten im Verhältnis 1:1 entweder der aktiven TMS-Gruppe oder der Sham-Stimulationsgruppe randomisiert zugeteilt. Eine unabhängige statistische Einheit generiert die Randomisierungssequenz. Um die Zuteilungsverdeckung und Verblindung sicherzustellen, erhält jeder Teilnehmer einen eindeutigen anonymen Behandlungscode. Eine Forschungsschwester, die nicht an Rekrutierung, Behandlung oder Ergebnisbewertung beteiligt ist, bereitet die Spule (aktive oder Sham-Seite) basierend auf einer versiegelten Zuteilungstabelle vor, ohne Anwesenheit des behandelnden Operators. Der Operator kennt nur den Behandlungscode und kann die aktive Seite der Spule von der Sham-Seite nicht durch Aussehen, Geräteschnittstelle oder prozedurale Rückmeldung unterscheiden. Ergebnisbewerter, Patienten und Statistiker bleiben während der gesamten Studie verblindet.

Die Interventionsphase dauert maximal 5 Tage. Für Teilnehmer in der aktiven TMS-Gruppe besteht jede tägliche Sitzung aus drei Zyklen von TBS, die mit einer 12 cm Spule durchgeführt werden. Jeder Zyklus umfasst intermittierende TBS (iTBS), angewendet auf den linken dorsolateralen präfrontalen Kortex (600 Impulse, 3 Wiederholungen, ca. 10 Minuten), gefolgt 30 Minuten später von kontinuierlicher TBS (cTBS), angewendet auf den rechten dorsolateralen präfrontalen Kortex (600 Impulse, 3 Wiederholungen, ca. 2 Minuten). Die Stimulationsintensität wird auf 80% der Ruhemotorschwelle eingestellt. Die Zyklen sind durch 15-minütige Intervalle getrennt. Teilnehmer in der Sham-Gruppe durchlaufen ein identisches Verfahren mit einer Sham-Spule, die ähnliche auditive und Kopfhautempfindungen erzeugt, aber keine elektromagnetische Penetration ins Gehirn liefert.

Wenn ein Teilnehmer während des 5-Tage-Zeitraums zwei aufeinanderfolgende negative CAM-ICU-Bewertungen hat, wird die Stimulation pausiert. Sie wird wieder aufgenommen, wenn das Delir erneut auftritt. Die Intervention wird dauerhaft eingestellt, wenn der Teilnehmer ein neu aufgetretenes Koma aufgrund struktureller Hirnerkrankung oder ein lebensbedrohliches schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis entwickelt, das als interventionsbedingt angesehen wird.

Teilnehmer, die während der Interventionsphase aus der Intensivstation verlegt werden, erhalten weiterhin die zugewiesene Stimulation und Bewertungen. Diejenigen, die innerhalb der 90-Tage-Nachbeobachtung erneut hospitalisiert werden und erneut ein Delir entwickeln, werden ihre zugewiesene Intervention fortsetzen.

Ein abgestuftes Rettungsmedikationsprotokoll wird für beide Gruppen implementiert, um unkontrollierbares Delir zu behandeln und gleichzeitig die Sicherheit der Teilnehmer zu gewährleisten. Nicht-pharmakologische Interventionen der ersten Linie werden bei milden Fällen priorisiert. Wenn eine pharmakologische Intervention erforderlich ist, ist Dexmedetomidin das Mittel der ersten Wahl, gefolgt von Haloperidol oder Quetiapin. Benzodiazepine und Propofol sind für schwere Unruhe oder Notfallsituationen reserviert. Die Verwendung aller Rettungsmedikamente wird im Fallberichtsbogen dokumentiert.

Die Datenerfassung umfasst demografische und klinische Basismerkmale, intraoperative Details, tägliche Delirbewertungen, Vitalzeichen während der Stimulationssitzungen und unerwünschte Ereignisse. Die Nachbeobachtung nach der Entlassung erfolgt nach 30 und 90 Tagen, um das Überleben und neuropsychologische Ergebnisse zu bewerten. Die primäre Analyse wird die Dauer des Delirs innerhalb der 5-tägigen Interventionsphase zwischen den Gruppen vergleichen, unter Verwendung linearer Regressionsmodelle, die für vordefinierte Kovariaten adjustiert sind. Eine Stichprobengröße von 144 Teilnehmern (72 pro Gruppe) bietet eine Teststärke von 80%, um einen klinisch bedeutsamen Unterschied in der Delirdauer zu erkennen, unter Annahme eines zweiseitigen Alpha von 0,05 und Berücksichtigung einer erwarteten Abbruchrate von 5%.