ЭЭГ-ТМС при послеоперационном делирии после кардиохирургического вмешательства (RECOVER-C)

Постоперативный делирий (ПОД) является частым и серьёзным осложнением после кардиохирургических операций, связанным с пролонгированной госпитализацией, когнитивным снижением и повышенной летальностью. В настоящее время не существует специфической фармакологической терапии, продемонстрировавшей стабильную эффективность при ПОД. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — это неинвазивная нейромодуляционная методика, способная модулировать корковую возбудимость и показавшая предварительные перспективы в лечении делирия, потенциально через механизмы, включающие модуляцию нейровоспаления и усиление нейронной связности.

Это проспективное, одноцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, предназначенное для оценки безопасности и эффективности тета-взрывной стимуляции (ТВС), паттернированной формы ТМС, для лечения ПОД у пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию с экстракорпоральным кровообращением.

Пациенты проходят предоперационный скрининг. Те, кто соответствуют критериям включения и дают информированное согласие, проходят базовые оценки, включая высокоплотную электроэнцефалографию (ВП-ЭЭГ) и батарею нейропсихологических тестов и опросников, оценивающих исходы, о которых сообщают пациенты (когнитивные функции, качество сна, стресс, тревожность, депрессию и боль). После операции все пациенты оцениваются на наличие делирия дважды в день (с интервалом не менее 6 часов) с использованием Метода оценки спутанности сознания для отделения интенсивной терапии (CAM-ICU). Тяжесть делирия оценивается с помощью Шкалы оценки делирия — пересмотренная версия-98 (DRS-R-98).

При первом положительном результате оценки по CAM-ICU пациенты рандомизируются в соотношении 1:1 либо в группу активной ТМС, либо в группу плацебо-стимуляции. Рандомизационную последовательность генерирует независимое статистическое подразделение. Для обеспечения сокрытия распределения и ослепления каждый участник получает уникальный анонимный код лечения. Исследовательская медсестра, не участвующая в наборе, лечении или оценке исходов, подготавливает катушку (активную или плацебо-сторону) на основе запечатанной таблицы распределения в отсутствие оператора, проводящего лечение. Оператор знает только код лечения и не может отличить активную сторону катушки от плацебо-стороны по внешнему виду, интерфейсу устройства или обратной связи от процедуры. Оценщики исходов, пациенты и статистики остаются ослеплёнными на протяжении всего исследования.

Период вмешательства длится максимум 5 дней. Для участников группы активной ТМС каждая ежедневная сессия состоит из трёх циклов ТВС, проводимых с использованием 12-сантиметровой катушки. Каждый цикл включает прерывистую ТВС (иТВС), применяемую к левой дорсолатеральной префронтальной коре (600 импульсов, 3 повторения, примерно 10 минут), с последующей через 30 минут непрерывной ТВС (нТВС), применяемой к правой дорсолатеральной префронтальной коре (600 импульсов, 3 повторения, примерно 2 минуты). Интенсивность стимуляции устанавливается на уровне 80% от порога двигательного покоя. Циклы разделены интервалами в 15 минут. Участники группы плацебо проходят идентичную процедуру с использованием плацебо-катушки, которая создаёт аналогичные слуховые ощущения и ощущения на коже головы, но не обеспечивает электромагнитного проникновения в мозг.

Если у участника в течение 5-дневного периода наблюдаются два последовательных отрицательных результата оценки по CAM-ICU, стимуляция приостанавливается. Она возобновляется в случае рецидива делирия. Вмешательство окончательно прекращается, если у участника развивается впервые возникшая кома вследствие структурного заболевания мозга или опасное для жизни серьёзное нежелательное явление, признанное связанным с вмешательством.

Участники, переведённые из отделения интенсивной терапии в течение периода вмешательства, продолжают получать назначенную стимуляцию и проходить оценки. Те, кто повторно госпитализируется в течение 90-дневного периода наблюдения и у кого вновь развивается делирий, продолжат получать назначенное вмешательство.

Для обеих групп реализуется многоуровневый протокол применения препаратов для купирования симптомов с целью управления неконтролируемым делирием при обеспечении безопасности участников. Немедикаментозные вмешательства первой линии приоритетны для лёгких случаев. Если требуется фармакологическое вмешательство, препаратом первой линии является дексмедетомидин, затем галоперидол или кветиапин. Бензодиазепины и пропофол зарезервированы для случаев сильного возбуждения или экстренных ситуаций. Все случаи применения препаратов для купирования симптомов документируются в отчётной форме случая.

Сбор данных включает базовые демографические и клинические характеристики, интраоперационные детали, ежедневные оценки делирия, показатели жизненно важных функций во время сеансов стимуляции и нежелательные явления. Последующее наблюдение после выписки проводится на 30-й и 90-й дни для оценки выживаемости и нейропсихологических исходов. Первичный анализ будет сравнивать продолжительность делирия в течение 5-дневного периода вмешательства между группами с использованием моделей линейной регрессии, скорректированных на предопределённые ковариаты. Размер выборки в 144 участника (72 на группу) обеспечивает мощность 80% для обнаружения клинически значимой разницы в продолжительности делирия, при условии двустороннего альфа-уровня 0,05 и с учётом ожидаемого 5% уровня отсева.