EEG-TMS a szívműtét utáni posztoperatív delirium kezelésére (RECOVER-C)

A posztoperatív delírium (POD) a szívsebészet utáni gyakori és súlyos szövődmény, amely hosszabb kórházi tartózkodással, kognitív hanyatlással és fokozott halálozással jár. Jelenleg nincs specifikus farmakoterápia, amely konzisztens hatékonyságot mutatna a POD kezelésében. A transzkraniális mágneses stimuláció (TMS) egy nem invazív neuromodulációs technika, amely képes modulálni a kéreg ingerlékenységét, és előzetes ígéretet mutat a delírium kezelésében, esetleg a neurogyulladás modulációját és a neuronális kapcsolatok erősítését érintő mechanizmusok révén.

Ez egy prospektív, egycentrumos, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollált vizsgálat, amely a theta burst stimuláció (TBS) biztonságosságát és hatékonyságát értékeli, mint a TMS egy mintázatos formáját, a POD kezelésére extrakorporális keringéssel végzett szívsebészeti betegeknél.

A betegeket preoperatívan szűrik. Azok, akik megfelelnek a jogosultsági kritériumoknak és tájékoztatott beleegyezést adnak, alapvonal-értékeléseken esnek át, beleértve a nagy sűrűségű elektroenkefalográfiát (HD-EEG) és egy sor neuropszichológiai és beteg által jelentett eredménymérőt (kogníció, alvásminőség, stressz, szorongás, depresszió és fájdalom). Posztoperatívan minden beteget naponta kétszer (legalább 6 óra eltéréssel) értékelnek delíriumra az Intenzív Terápiás Osztály Zavartságértékelő Módszerével (CAM-ICU). A delírium súlyosságát a Delírium Értékelő Skála-Revidált-98 (DRS-R-98) segítségével értékelik.

Az első pozitív CAM-ICU értékelés után a betegeket 1:1 arányban randomizálják vagy az aktív TMS csoportba, vagy a placebo stimulációs csoportba. Egy független statisztikai egység generálja a randomizációs sorozatot. Az allokáció rejtésének és vakításának biztosítása érdekében minden résztvevő egyedi anonim kezelési kódot kap. Egy olyan kutatási ápolónő, aki nem vesz részt a toborzásban, kezelésben vagy eredményértékelésben, előkészíti a tekercset (aktív vagy placebo oldal) egy lezárt allokációs táblázat alapján, a kezelő operátor jelenléte nélkül. Az operátor csak a kezelési kódot ismeri, és nem tudja megkülönböztetni a tekercs aktív oldalát a placebo oldalától megjelenés, eszköz felület vagy eljárási visszajelzés alapján. Az eredményértékelők, betegek és statisztikusok a vizsgálat során vakok maradnak.

A beavatkozási időszak legfeljebb 5 napig tart. Az aktív TMS csoportba tartozó résztvevőknél minden napi ülés három TBS ciklusból áll, amelyet egy 12 cm-es tekercs segítségével adnak le. Minden ciklus intermitáló TBS-t (iTBS) tartalmaz a bal dorsolaterális prefrontális kéregre alkalmazva (600 impulzus, 3 ismétlés, körülbelül 10 perc), majd 30 perccel később folyamatos TBS-t (cTBS) a jobb dorsolaterális prefrontális kéregre alkalmazva (600 impulzus, 3 ismétlés, körülbelül 2 perc). A stimulációs intenzitás a nyugalmi motorikus küszöb 80%-ára van állítva. A ciklusokat 15 perces intervallumok választják el. A placebo csoportba tartozó résztvevők egy azonos eljáráson esnek át egy placebo tekercs segítségével, amely hasonló hallási és fejbőr érzeteket produkál, de nem juttat elektromágneses penetrációt az agyba.

Ha egy résztvevőnek két egymást követő negatív CAM-ICU értékelése van az 5 napos időszak alatt, a stimuláció szünetel. Akkor folytatódik, ha a delírium újra előfordul. A beavatkozást véglegesen megszüntetik, ha a résztvevő strukturális agyi betegség miatt újonnan kialakult kómát fejleszt ki, vagy egy életveszélyes súlyos mellékhatás lép fel, amely a beavatkozással kapcsolatba hozható.

Azok a résztvevők, akiket a beavatkozási időszak alatt áthelyeznek az intenzív terápiás osztályról, továbbra is kapják a hozzárendelt stimulációt és értékeléseket. Azok, akiket a 90 napos követés során újra kórházba szállítanak, és ismét delíriumot fejlesztenek ki, továbbra is kapják a hozzárendelt beavatkozást.

Mindkét csoport számánál egy lépcsőzetes mentőgyógyszer protokollt alkalmaznak a kontrollálhatatlan delírium kezelésére, miközben a résztvevők biztonságát biztosítják. Az első vonalbeli nem farmakológiai beavatkozásokat előnyben részesítik enyhe eseteknél. Ha farmakológiai beavatkozásra van szükség, a dexmedetomidin az első vonalbeli szer, majd a haloperidol vagy a kvetiapin következik. A benzodiazepinek és a propofol súlyos agitációra vagy vészhelyzetekre vannak fenntartva. Minden mentőgyógyszer használatot dokumentálnak az esetjelentő űrlapon.

Az adatgyűjtés magában foglalja az alapvonali demográfiai és klinikai jellemzőket, intraoperatív részleteket, napi delírium értékeléseket, stimulációs ülések alatti életjeleket és mellékhatásokat. A kórházból való elbocsátás utáni követés 30 és 90 napon történik a túlélés és a neuropszichológiai eredmények értékelésére. Az elsődleges elemzés összehasonlítja a delírium időtartamát az 5 napos beavatkozási időszakon belül a csoportok között lineáris regressziós modellek segítségével, előre meghatározott kovariánsokkal korrigálva. Egy 144 résztvevőből álló mintanagyság (72 fő csoportonként) 80% erejű a klinikailag jelentős különbség felismeréséhez a delírium időtartamában, feltételezve egy kétoldali alfa 0,05-öt és figyelembe véve egy várt 5%-os lemorzsolódási arányt.