EEG-TMS för postoperativt delirium efter hjärtkirurgi (RECOVER-C)

Postoperativt delirium (POD) är en vanlig och allvarlig komplikation efter hjärtkirurgi, associerad med förlängd sjukhusvistelse, kognitiv försämring och ökad dödlighet. För närvarande har ingen specifik farmakologisk terapi visat konsekvent effektivitet för POD. Transkraniell magnetstimulering (TMS) är en icke-invasiv neuromodulationsteknik som kan modulera kortikal excitabilitet och har visat preliminära positiva resultat vid behandling av delirium, möjligen genom mekanismer som involverar modulering av neuroinflammation och förbättring av neural kopplingsförmåga.

Detta är en prospektiv, enkelcentrerad, randomiserad, dubbelblindad, placebo-kontrollerad studie utformad för att utvärdera säkerheten och effektiviteten av theta burst-stimulering (TBS), en mönsterform av TMS, för behandling av POD hos patienter som genomgår hjärtkirurgi med extracorporeal cirkulation.

Patienterna screeneras preoperativt. De som uppfyller urvalskriterierna och ger informerat samtycke genomgår baslinjeutvärderingar, inklusive högdensitetselektroencefalografi (HD-EEG) och ett batteri av neuropsykologiska och patientrapporterade utfallsmått (kognition, sömnkvalitet, stress, ångest, depression och smärta). Postoperativt utvärderas alla patienter två gånger dagligen (med minst 6 timmars mellanrum) för delirium med hjälp av Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Deliriumsvårighetsgraden bedöms med Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98).

Vid den första positiva CAM-ICU-bedömningen randomiseras patienterna i förhållandet 1:1 till antingen den aktiva TMS-gruppen eller placebo-stimuleringsgruppen. En oberoende statistikenhet genererar randomiseringssekvensen. För att säkerställa allokeringsdöljning och blindning får varje deltagare en unik anonym behandlingskod. En forskningssjuksköterska som inte är involverad i rekrytering, behandling eller utfallsmätning förbereder spolen (aktiv eller placebo-sida) baserat på en förseglad allokeringstabell, utan närvaro av den behandlande operatören. Operatören känner endast till behandlingskoden och kan inte skilja spolens aktiva sida från placebo-sidan genom utseende, gränssnitt eller procedurmässig feedback. Utvärderare, patienter och statistiker förblir blindade under hela studien.

Interventionsperioden varar maximalt 5 dagar. För deltagare i den aktiva TMS-gruppen består varje daglig session av tre cykler av TBS som levereras med en 12 cm spole. Varje cykel inkluderar intermittent TBS (iTBS) applicerad på vänster dorsolateral prefrontala cortex (600 pulser, 3 repetitioner, cirka 10 minuter), följt 30 minuter senare av kontinuerlig TBS (cTBS) applicerad på höger dorsolateral prefrontala cortex (600 pulser, 3 repetitioner, cirka 2 minuter). Stimuleringsintensiteten är inställd på 80 % av den vilande motoriska tröskeln. Cyklerna separeras med 15-minutersintervall. Deltagare i placebogruppen genomgår en identisk procedur med en placebo-spole som producerar liknande auditiva och hårbottenförnimmelser men som inte levererar elektromagnetisk penetration till hjärnan.

Om en deltagare har två på varandra följande negativa CAM-ICU-bedömningar under 5-dagarsperioden pausas stimuleringen. Den återupptas om delirium återkommer. Interventionen avbryts permanent om deltagaren utvecklar nydebiterad koma på grund av strukturell hjärnsjukdom eller ett livshotande allvarligt biverkningsevenemang som bedöms vara relaterat till interventionen.

Deltagare som överförs från intensivvårdsavdelningen under interventionsperioden fortsätter att få tilldelad stimulering och utvärderingar. De som återinläggs inom 90-dagarsuppföljningen och utvecklar delirium igen kommer att fortsätta att få sin tilldelade intervention.

En graderad räddningsmedicinsprotokoll implementeras för båda grupperna för att hantera okontrollerbart delirium samtidigt som deltagarnas säkerhet säkerställs. Förstahands icke-farmakologiska interventioner prioriteras för milda fall. Om farmakologisk intervention krävs är dexmedetomidin förstahandsmedlet, följt av haloperidol eller quetiapin. Bensodiazepiner och propofol är reserverade för svår agitation eller akuta situationer. All användning av räddningsmedel dokumenteras i fallrapportformuläret.

Datainsamling inkluderar baslinjedemografiska och kliniska egenskaper, intraoperativa detaljer, dagliga deliriumutvärderingar, vitala tecken under stimuleringssessioner och biverkningsevenemang. Uppföljning efter utskrivning sker vid 30 och 90 dagar för att bedöma överlevnad och neuropsykologiska utfall. Primäranalysen kommer att jämföra deliriumvaraktigheten inom 5-dagarsinterventionsperioden mellan grupperna med linjära regressionsmodeller justerade för fördefinierade kovariater. Ett urval på 144 deltagare (72 per grupp) ger 80 % styrka att upptäcka en kliniskt meningsfull skillnad i deliriumvaraktighet, under antagande av en tvåsidig alfa på 0,05 och med hänsyn till en förväntad 5 % bortfallsgrad.