EEG-TMS pour le délire postopératoire après chirurgie cardiaque (RECOVER-C)

Le délire postopératoire (POD) est une complication fréquente et grave après une chirurgie cardiaque, associée à une hospitalisation prolongée, un déclin cognitif et une mortalité accrue. Actuellement, aucune thérapie pharmacologique spécifique n'a démontré une efficacité constante pour le POD. La stimulation magnétique transcrânienne (TMS) est une technique de neuromodulation non invasive qui peut moduler l'excitabilité corticale et a montré des résultats préliminaires prometteurs dans le traitement du délire, potentiellement par des mécanismes impliquant la modulation de la neuro-inflammation et l'amélioration de la connectivité neuronale.

Il s'agit d'un essai prospectif, monocentrique, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, conçu pour évaluer la sécurité et l'efficacité de la stimulation en salve thêta (TBS), une forme structurée de TMS, pour le traitement du POD chez les patients subissant une chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle.

Les patients sont dépistés en préopératoire. Ceux qui répondent aux critères d'éligibilité et donnent leur consentement éclairé subissent des évaluations de base, notamment une électroencéphalographie haute densité (HD-EEG) et une batterie de mesures neuropsychologiques et de résultats rapportés par les patients (cognition, qualité du sommeil, stress, anxiété, dépression et douleur). En postopératoire, tous les patients sont évalués deux fois par jour (à au moins 6 heures d'intervalle) pour le délire en utilisant la méthode d'évaluation de la confusion pour l'unité de soins intensifs (CAM-ICU). La sévérité du délire est évaluée à l'aide de l'échelle de délire révisée-98 (DRS-R-98).

Lors de la première évaluation CAM-ICU positive, les patients sont répartis au hasard dans un rapport 1:1 soit dans le groupe TMS actif, soit dans le groupe stimulation placebo. Une unité statistique indépendante génère la séquence de randomisation. Pour assurer la dissimulation de l'affectation et l'aveuglement, chaque participant reçoit un code de traitement anonyme unique. Une infirmière de recherche non impliquée dans le recrutement, le traitement ou l'évaluation des résultats prépare la bobine (côté actif ou placebo) sur la base d'une table d'affectation scellée, en l'absence de l'opérateur traitant. L'opérateur ne connaît que le code de traitement et ne peut distinguer le côté actif de la bobine du côté placebo par l'apparence, l'interface de l'appareil ou le retour procédural. Les évaluateurs des résultats, les patients et les statisticiens restent en aveugle tout au long de l'étude.

La période d'intervention dure au maximum 5 jours. Pour les participants du groupe TMS actif, chaque session quotidienne comprend trois cycles de TBS délivrés à l'aide d'une bobine de 12 cm. Chaque cycle comprend une TBS intermittente (iTBS) appliquée au cortex préfrontal dorsolatéral gauche (600 impulsions, 3 répétitions, environ 10 minutes), suivie 30 minutes plus tard d'une TBS continue (cTBS) appliquée au cortex préfrontal dorsolatéral droit (600 impulsions, 3 répétitions, environ 2 minutes). L'intensité de stimulation est fixée à 80 % du seuil moteur au repos. Les cycles sont séparés par des intervalles de 15 minutes. Les participants du groupe placebo subissent une procédure identique en utilisant une bobine placebo qui produit des sensations auditives et cutanées similaires mais ne délivre aucune pénétration électromagnétique au cerveau.

Si un participant a deux évaluations CAM-ICU négatives consécutives pendant la période de 5 jours, la stimulation est interrompue. Elle est reprise si le délire réapparaît. L'intervention est définitivement arrêtée si le participant développe un coma de novo dû à une maladie cérébrale structurelle ou à un événement indésirable grave mettant en jeu le pronostic vital jugé lié à l'intervention.

Les participants transférés hors de l'unité de soins intensifs pendant la période d'intervention continuent à recevoir la stimulation assignée et les évaluations. Ceux qui sont réhospitalisés dans les 90 jours de suivi et développent à nouveau un délire continueront à recevoir leur intervention assignée.

Un protocole de médicaments de secours gradué est mis en œuvre pour les deux groupes afin de gérer le délire incontrôlable tout en assurant la sécurité des participants. Les interventions non pharmacologiques de première intention sont prioritaires pour les cas légers. Si une intervention pharmacologique est nécessaire, la dexmédétomidine est l'agent de première intention, suivie de l'halopéridol ou de la quétiapine. Les benzodiazépines et le propofol sont réservés aux cas d'agitation sévère ou aux situations d'urgence. Toute utilisation de médicaments de secours est documentée dans le formulaire de rapport de cas.

La collecte de données comprend les caractéristiques démographiques et cliniques de base, les détails peropératoires, les évaluations quotidiennes du délire, les signes vitaux pendant les sessions de stimulation et les événements indésirables. Un suivi post-sortie a lieu à 30 et 90 jours pour évaluer la survie et les résultats neuropsychologiques. L'analyse principale comparera la durée du délire dans la période d'intervention de 5 jours entre les groupes en utilisant des modèles de régression linéaire ajustés pour les covariables prédéfinies. Un échantillon de 144 participants (72 par groupe) fournit une puissance de 80 % pour détecter une différence cliniquement significative dans la durée du délire, en supposant un alpha bilatéral de 0,05 et en tenant compte d'un taux d'abandon anticipé de 5 %.