EEG-TMS pro pooperační delirium po kardiochirurgickém zákroku (RECOVER-C)

Pooperační delirium (POD) je běžná a závažná komplikace po kardiochirurgickém zákroku, spojená s prodlouženou hospitalizací, kognitivním poklesem a zvýšenou mortalitou. V současné době žádná specifická farmakologická terapie neprokázala konzistentní účinnost pro POD. Transkraniální magnetická stimulace (TMS) je neinvazivní neuromodulační technika, která může modulovat kortikální excitabilitu a ukázala předběžné slibné výsledky v léčbě deliria, potenciálně prostřednictvím mechanismů zahrnujících modulaci neurozánětu a posílení neuronální konektivity.

Toto je prospektivní, jednocentrová, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie navržená k vyhodnocení bezpečnosti a účinnosti theta burst stimulace (TBS), strukturované formy TMS, pro léčbu POD u pacientů podstupujících kardiochirurgický zákrok s mimotělním oběhem.

Pacienti jsou vyšetřeni před operací. Ti, kteří splňují kritéria způsobilosti a poskytnou informovaný souhlas, podstoupí vstupní vyšetření, včetně vysokohustotní elektroencefalografie (HD-EEG) a souboru neuropsychologických a pacienty hlášených výsledných měření (kognice, kvalita spánku, stres, úzkost, deprese a bolest). Po operaci jsou všichni pacienti hodnoceni dvakrát denně (v odstupu alespoň 6 hodin) na delirium pomocí Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Závažnost deliria je hodnocena pomocí Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98).

Při prvním pozitivním hodnocení CAM-ICU jsou pacienti náhodně rozděleni v poměru 1:1 buď do skupiny s aktivní TMS, nebo do skupiny se stimulací placebem. Nezávislá statistická jednotka generuje randomizační sekvenci. Pro zajištění utajení alokace a zaslepení obdrží každý účastník jedinečný anonymní léčebný kód. Výzkumná sestra, která se nepodílí na náboru, léčbě ani hodnocení výsledků, připraví cívku (aktivní nebo placebovou stranu) na základě zapečetěné alokační tabulky bez přítomnosti operátora provádějícího léčbu. Operátor zná pouze léčebný kód a nemůže rozlišit aktivní stranu cívky od placebové strany podle vzhledu, rozhraní zařízení nebo zpětné vazby z procedury. Hodnotitelé výsledků, pacienti a statistici zůstávají po celou dobu studie zaslepeni.

Intervenční období trvá maximálně 5 dnů. Pro účastníky ve skupině s aktivní TMS se každá denní sezení skládá ze tří cyklů TBS aplikovaných pomocí 12 cm cívky. Každý cyklus zahrnuje intermitentní TBS (iTBS) aplikovanou na levý dorzolaterální prefrontální kortex (600 pulsů, 3 opakování, přibližně 10 minut), po 30 minutách následovanou kontinuální TBS (cTBS) aplikovanou na pravý dorzolaterální prefrontální kortex (600 pulsů, 3 opakování, přibližně 2 minuty). Intenzita stimulace je nastavena na 80 % klidového motorického prahu. Cykly jsou odděleny 15minutovými intervaly. Účastníci ve skupině s placebem podstupují stejný postup pomocí placebové cívky, která vytváří podobné sluchové a skalpové vjemy, ale nedodává žádné elektromagnetické pronikání do mozku.

Pokud má účastník během 5denního období dvě po sobě jdoucí negativní hodnocení CAM-ICU, stimulace je pozastavena. Pokud se delirium opakuje, stimulace je obnovena. Intervence je trvale ukončena, pokud se u účastníka vyvine nově vzniklý kóma v důsledku strukturálního onemocnění mozku nebo život ohrožující závažné nežádoucí příhody považované za související s intervencí.

Účastníci převedení z jednotky intenzivní péče během intervenčního období pokračují v přijímání přidělené stimulace a hodnocení. Ti, kteří jsou znovu hospitalizováni během 90denního sledování a u kterých se znovu vyvine delirium, budou pokračovat v přijímání přidělené intervence.

Pro obě skupiny je implementován stupňovaný protokol záchranné medikace pro zvládnutí nekontrolovatelného deliria při zajištění bezpečnosti účastníka. U mírných případů jsou upřednostňovány první linie nefarmakologických intervencí. Pokud je vyžadována farmakologická intervence, lékem první volby je dexmedetomidin, následovaný haloperidolem nebo kvetiapinem. Benzodiazepiny a propofol jsou vyhrazeny pro závažnou agitaci nebo nouzové situace. Všechny použití záchranné medikace jsou zaznamenány v záznamovém formuláři případu.

Sběr dat zahrnuje vstupní demografické a klinické charakteristiky, intraoperační podrobnosti, denní hodnocení deliria, vitální funkce během stimulačních sezení a nežádoucí příhody. Následné sledování po propuštění probíhá po 30 a 90 dnech k posouzení přežití a neuropsychologických výsledků. Primární analýza porovná délku trvání deliria v rámci 5denního intervenčního období mezi skupinami pomocí lineárních regresních modelů upravených o předem definované kovariáty. Velikost vzorku 144 účastníků (72 na skupinu) poskytuje 80% sílu k detekci klinicky významného rozdílu v délce trvání deliria za předpokladu oboustranného alfa 0,05 a s ohledem na očekávanou 5% míru odpadnutí.