肋骨骨折の外科的安定化後の鋸筋後上肋間面ブロックと脊柱起立面ブロックの比較

この研究は、急性疼痛管理における2つの区域ブロック技術の有効性を実証するための客観的データを得ることを目的としています。 主要目的は、肋骨骨折の外科的固定術を受ける患者において、上後鋸筋肋間面（SPSIP）ブロックと脊柱起立面（ESP）ブロックがVisual Analog Scale（VAS）スコアに与える影響を比較することです。副次評価項目には、これらのブロックが最初の24時間以内の総オピオイド消費量および術後回復の質に与える影響を評価することが含まれます。

材料と方法：

この前向きランダム化比較臨床試験には、18～65歳の自発的な患者で、米国麻酔科学会（ASA）の身体状態I～III、BMI <35 kg/m² の者が含まれます。 すべての参加者には研究プロトコルについて詳細に説明し、書面によるインフォームドコンセントを取得した上で登録します。患者には、0が痛みなし、10が想像できる最悪の痛みとするVASを用いた痛み評価法を指導します。

除外基準を満たす患者は研究から除外されます。参加者は、コンピューター生成の単純無作為化法（https://www.randomizer.org）を用いて2群のいずれかにランダムに割り付けられます。 無作為化は、患者ケアに関与しないチームメンバーが行い、同メンバーが密封された不透明白色封筒を準備して、ブロック実施直前まで群割付を隠蔽します。

研究群とブロック手技： SPSIP群は片側SPSIPブロック、ESP群は片側ESPブロックを受けます。すべての患者は、ブロック前に心電図、末梢酸素飽和度（SpO2）、非観血的血圧でモニタリングされます。前投薬としてミダゾラム（0.02 mg/kg）を静脈内投与します。

SPSIPブロック：

上後鋸筋肋間面（SPSIP）ブロックは、手術の30分前に、患者を座位にして実施します。クロルヘキシジンで皮膚消毒後、1%リドカイン（Aritmal®、Osel Pharmaceuticals、トルコ）2～4 mLを用いて皮膚および皮下組織を麻酔します。リニア超音波プローブ（Mindray Diagnostic Ultrasound System、Model DC-T6）を、手術側の肩甲骨内側縁に沿って第2肋骨と第3肋骨の高さに配置します。

解剖学的ランドマークとして、僧帽筋、菱形筋（RMM）、上後鋸筋（SPSM）、第2および第3肋骨を同定します。in-plane法を用いて、21G 0.8×100 mmのエコー輝度絶縁針（Echoplex®+、Vygon SA、Écouen、フランス）をSPSMと第3肋骨の間の筋膜面に挿入します。適切な針位置を確認するために1～2 mLの等張食塩液を注入します。確認後、陰圧吸引で陰性を確認し、0.25%ブピバカイン塩酸塩（Buvasin®、Vem Pharmaceuticals、トルコ）30 mLを投与します。ブロック遂行時間（超音波プローブが皮膚に接触した最初から、注入後の最終的な針抜去までの時間）を記録します。

ESPブロック：

脊柱起立面ブロック（RIB）は、手術の30分前に、患者を座位にして実施します。クロルヘキシジンで皮膚消毒後、1%リドカイン（Aritmal®、Osel Pharmaceuticals、トルコ）2～4 mLを用いて皮膚および皮下組織を麻酔します。リニア超音波プローブ（Mindray Diagnostic Ultrasound System、Model DC-T6）を、手術側の第5胸椎棘突起レベルの内側縁に沿って配置します。

解剖学的ランドマークとして、僧帽筋、菱形筋（RMM）、脊柱起立筋および第5胸椎の横突起を同定します。in-plane法を用いて、21G 0.8×100 mmのエコー輝度絶縁針（Echoplex®+、Vygon SA、Écouen、フランス）を脊柱起立筋と第5胸椎の間の筋膜面に挿入します。適切な針位置を確認するために1～2 mLの等張食塩液を注入します。確認後、陰圧吸引で陰性を確認し、0.25%ブピバカイン塩酸塩（Buvasin®、Vem Pharmaceuticals、トルコ）30 mLを投与します。ブロック遂行時間（超音波プローブが皮膚に接触した最初から、注入後の最終的な針抜去までの時間）を記録します。

全身麻酔： 手術室入室後、患者は心電図、末梢酸素飽和度（SpO2）、非観血的血圧でモニタリングされます。麻酔導入は、静脈内プロポフォール（2 mg/kg、Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc.、Ergene、トルコ）、フェンタニルクエン酸塩（1.5 mcg/kg、Polifarma）、臭化ロクロニウム（0.6 mg/kg、Muscuron®、Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co.、トルコ）で行います。

麻酔維持は、40%酸素-空気混合ガス中6%デスフルランと、0.05 mcg/kg/minの持続レミフェンタニル注入で行います。人工呼吸器設定は、1回換気量6～8 mL/kgとし、呼気終末CO₂を30～35 mmHgに維持するよう調整します。麻酔深度はBispectral Index（BIS™）モニター（Medtronic plc, Dublin, Ireland）で継続的に監視し、BIS値40～60を目標とします。心拍数または平均動脈圧がベースラインから20%以上上昇した場合、レミフェンタニル投与量を適宜調整します。

手術終了30分前に、全患者に静脈内パラセタモール（15 mg/kg、例：Paracerol®、Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, トルコ）および静脈内トラマドール（1 mg/kg）を投与します。悪心・嘔吐予防として、静脈内オンダンセトロン（0.15 mg/kg）を投与します。自発呼吸が十分となった患者は抜管し、麻酔後ケアユニット（PACU）へ移送します。

血行動態モニタリング： 心拍数、収縮期血圧、拡張期血圧、平均動脈圧、酸素飽和度を以下の時点で記録します：導入前（ベースライン）、導入5分後、手術切開5分後、切開15分後、手術終了時。

術後疼痛と鎮痛薬使用： 疼痛は、術後0、1、4、8、12、24時間に安静時（静的）および体動時（動的）のVASを用いて評価します。全患者は、持続注入なしの患者管理鎮痛法（PCA）を使用します。PCA装置は、モルヒネ1 mg（濃度0.2 mg/mL）を10分間のロックアウト間隔で投与するよう設定します。患者には、VAS≧4の場合にPCAボタンを押すよう指示します。静脈内パラセタモールは8時間ごとに投与します。VASスコアが≧4のままの場合、静脈内トラマドール（1 mg/kg）による rescue analgesia を提供します。総オピオイド、NSAIDs、その他鎮痛薬の使用量を記録します。

術後回復の質： 術後回復は、15項目のQuality of Recovery-15（QoR-15）質問票を用いて評価します。この質問票は、疼痛、身体的安楽、身体的独立性、心理的サポート、感情状態の5つの領域を評価します。

患者と外科医の満足度： 満足度は、患者と外科医からの口頭でのフィードバックに基づき、5段階リッカート尺度（1＝満足していない、5＝非常に満足）で評価します。

悪心と嘔吐

悪心・呕吐は4段階スケールで評価します：

0 = なし

1. = 軽度
2. = 中等度
3. = 重度 潜在的な合併症 ブロックまたは外科的手技に関連する合併症（血腫、気胸、局所麻酔薬中毒、血管穿刺、感染など）は記録します。