Bloqueio do Plano Intercostal do Serrátil Posterior Superior Versus Bloqueio do Plano do Erector Spinae Após Estabilização Cirúrgica de Fraturas Costais

Esta investigação visa obter dados objetivos para demonstrar a eficácia de duas técnicas de bloqueio regional no tratamento da dor aguda. O objetivo primário é comparar os efeitos do bloqueio do Plano Intercostal do Serrátil Póstero-Superior (SPSIP) e do Plano do Eretor da Espinha (ESP) nas pontuações da Escala Visual Analógica (EVA) em doentes submetidos a estabilização cirúrgica de fraturas de costelas. Os objetivos secundários incluem avaliar o impacto destes bloqueios no consumo total de opioides nas primeiras 24 horas e na qualidade da recuperação pós-operatória.

Materiais e Métodos:

Este estudo clínico prospetivo e randomizado incluirá doentes voluntários com idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos, classificados como estado físico I-III da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), com um índice de massa corporal (IMC) <35 kg/m². Todos os participantes serão informados detalhadamente sobre o protocolo do estudo, e o consentimento informado por escrito será obtido antes da inclusão. Os doentes receberão instruções sobre o uso da EVA para avaliação da dor, onde 0 indica ausência de dor e 10 indica a pior dor imaginável.

Os doentes que cumprirem os critérios de exclusão serão retirados do estudo. Os participantes serão aleatoriamente atribuídos a um de dois grupos, utilizando um método de randomização simples gerado por computador (https://www.randomizer.org). A randomização será efetuada por um membro da equipa não envolvido nos cuidados ao doente, que também preparará envelopes opacos selados para ocultar a alocação do grupo até pouco antes da administração do bloqueio.

Grupos de Estudo e Procedimentos de Bloqueio: O Grupo SPSIP receberá um bloqueio SPSIP unilateral, e o Grupo ESP receberá um bloqueio ESP unilateral. Todos os doentes serão monitorizados com eletrocardiografia, saturação periférica de oxigénio (SpO2) e pressão arterial não invasiva antes do bloqueio. Será administrada pré-medicação com midazolam intravenoso (0,02 mg/kg).

Bloqueio SPSIP:

O bloqueio do Plano Intercostal do Serrátil Póstero-Superior (SPSIP) será realizado 30 minutos antes da cirurgia, com o doente na posição sentada. Após desinfeção da pele com clorohexidina, a pele e os tecidos subcutâneos serão anestesiados com 2-4 mL de lidocaína a 1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquia). Uma sonda de ultrassom linear (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) será posicionada ao longo da borda medial da escápula, ao nível da segunda e terceira costelas, do lado cirúrgico.

Os pontos de referência anatómicos, incluindo o trapézio, o músculo romboide maior (RMM), o músculo serrátil póstero-superior (SPSM) e a segunda e terceira costelas serão identificados. Usando uma abordagem no plano, uma agulha isolada ecogénica 21G 0,8×100 mm (Echoplex®+ , Vygon SA, Écouen, França) será inserida no plano fascial entre o SPSM e a terceira costela. A colocação correta da agulha será confirmada com a injeção de 1-2 mL de soro fisiológico isotónico. Após confirmação e aspiração negativa, serão administrados 30 mL de cloridrato de bupivacaína a 0,25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquia). O tempo de execução do bloqueio, definido como a duração desde o contacto inicial da sonda de ultrassom com a pele até à retirada final da agulha após a injeção, será registado.

Bloqueio ESP:

O Bloqueio do Plano do Eretor da Espinha (ESP) será realizado 30 minutos antes da cirurgia, com o doente na posição sentada. Após desinfeção da pele com clorohexidina, a pele e os tecidos subcutâneos serão anestesiados com 2-4 mL de lidocaína a 1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquia). Uma sonda de ultrassom linear (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) será posicionada ao longo da borda medial do processo espinhoso ao nível da quinta vértebra torácica, do lado cirúrgico.

Os pontos de referência anatómicos, incluindo o músculo trapézio, o músculo romboide maior (RMM), o músculo eretor da espinha e os processos transversos da quinta vértebra torácica serão identificados. Usando uma abordagem no plano, uma agulha isolada ecogénica 21G 0,8×100 mm (Echoplex®+ , Vygon SA, Écouen, França) será inserida no plano fascial entre o músculo eretor da espinha e a quinta vértebra torácica. A colocação correta da agulha será confirmada com a injeção de 1-2 mL de soro fisiológico isotónico. Após confirmação e aspiração negativa, serão administrados 30 mL de cloridrato de bupivacaína a 0,25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquia).

O tempo de execução do bloqueio, definido como a duração desde o contacto inicial da sonda de ultrassom com a pele até à retirada final da agulha após a injeção, será registado.

Anestesia Geral À entrada na sala de operações, os doentes serão monitorizados com eletrocardiografia, saturação periférica de oxigénio (SpO2) e pressão arterial não invasiva. A anestesia será induzida com propofol intravenoso (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquia), citrato de fentanilo (1,5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquia) e brometo de rocurónio (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turquia).

A manutenção da anestesia será fornecida utilizando 6% de desflurano numa mistura de oxigénio a 40% e ar, e uma perfusão contínua de remifentanilo a 0,05 mcg/kg/min. As definições de ventilação mecânica serão ajustadas para fornecer um volume corrente de 6-8 mL/kg, mantendo o CO2 expirado a 30-35 mmHg. A profundidade anestésica será monitorizada continuamente utilizando um monitor de Índice Bispectral (BIS™) (Medtronic plc, Dublin, Irlanda), visando um valor de BIS de 40-60. Se a frequência cardíaca ou a pressão arterial média aumentar mais de 20% em relação ao valor basal, a dose de remifentanilo será titulada em conformidade.

Trinta minutos antes do final da cirurgia, todos os doentes receberão 15 mg/kg de paracetamol intravenoso (e.g., Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquia) e 1 mg/kg de tramadol intravenoso. Para prevenir náuseas e vómitos, será administrado 0,15 mg/kg de ondansetrom intravenoso. Os doentes com ventilação espontânea adequada serão extubados e transferidos para a unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA).

Monitorização Hemodinâmica A frequência cardíaca, a pressão arterial sistólica, a pressão arterial diastólica, a pressão arterial média e a saturação de oxigénio serão registadas nos seguintes momentos: pré-indução (basal), 5 minutos após indução, 5 minutos após incisão cirúrgica, 15 minutos após incisão, e no final da cirurgia.

Dor Pós-Operatória e Utilização de Analgésicos A dor será avaliada utilizando a EVA em repouso (estática) e durante o movimento (dinâmica) às 0, 1, 4, 8, 12 e 24 horas do pós-operatório. Todos os doentes utilizarão analgesia controlada pelo doente (PCA) sem perfusão basal. O dispositivo de PCA será programado para administrar 1 mg de morfina (concentração 0,2 mg/mL) com um intervalo de bloqueio de 10 minutos. Os doentes serão instruídos a pressionar o botão da PCA quando a EVA ≥4. O paracetamol intravenoso será administrado de 8 em 8 horas. A analgesia de resgate com tramadol intravenoso (1 mg/kg) será fornecida se as pontuações da EVA permanecerem ≥4. As quantidades totais de opioides, AINEs e outros analgésicos serão registadas.

Qualidade da Recuperação Pós-Operatória A recuperação pós-operatória será avaliada utilizando o questionário Qualidade de Recuperação-15 (QoR-15), que avalia cinco domínios: dor, conforto físico, independência física, suporte psicológico e estado emocional.

Satisfação do Doente e do Cirurgião A satisfação será avaliada utilizando uma escala de Likert de 5 pontos, onde 1 = nada satisfeito e 5 = muito satisfeito, com base no feedback verbal do doente e do cirurgião.

Náuseas e Vómitos

As náuseas e vómitos serão classificados usando uma escala de 4 pontos:

0 = nenhum

1. = ligeiro
2. = moderado
3. = grave Complicações Potenciais Quaisquer complicações associadas ao bloqueio ou ao procedimento cirúrgico (e.g., hematoma, pneumotórax, toxicidade anestésica local, punção vascular ou infeção) serão registadas.