Serratus Posterior Superior Interkostaalitasoblokki Versus Erector Spinae -tason blokki kylkiluumurtumien kirurgisen stabiloinnin jälkeen

Tämän tutkimuksen tavoitteena on saada objektiivista tietoa kahden aluepuudutustekniikan tehokkuudesta akuutin kivun hoidossa. Ensisijaisena tavoitteena on verrata Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP) - ja Erector Spinae Plane (ESP) -puudutusten vaikutuksia Visual Analog Scale (VAS) -pisteisiin potilailla, joille tehdään kylkiluunmurtumien kirurginen stabilointi. Sekundaarisia tavoitteita ovat puudutusten vaikutuksen arviointi kokonaisopioidien kulutukseen ensimmäisten 24 tunnin aikana ja leikkauksen jälkeisen toipumisen laatuun.

Aineistot ja menetelmät:

Tämä prospektiivinen, satunnaistettu kliininen tutkimus sisältää vapaaehtoiset 18–65-vuotiaat potilaat, jotka luokitellaan American Society of Anesthesiologists (ASA) -fyysisen statuksen luokkiin I–III ja joiden painoindeksi (BMI) on <35 kg/m². Kaikille osallistujille kerrotaan yksityiskohtaisesti tutkimusprotokollasta, ja kirjallinen tietoinen suostumus hankitaan ennen osallistumista. Potilaita opastetaan VAS:n käytössä kivun arviointiin, jossa 0 tarkoittaa ei kipua ja 10 pahinta kuviteltavissa olevaa kipua.

Poissulkukriteerit täyttävät potilaat poistetaan tutkimuksesta. Osallistujat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään tietokoneella tuotetulla yksinkertaisella satunnaistusmenetelmällä (https://www.randomizer.org). Satunnaistuksen suorittaa potilashoidossa mukana oleva tiimin jäsen, joka myös valmistaa sinetöidyt läpinäkymättömät kirjekuoret ryhmäjaon salaamiseksi aina hetkeen ennen puudutuksen antoa.

Tutkimusryhmät ja puudutustoimenpiteet: Ryhmä SPSIP saa yksipuolisen SPSIP-puudutuksen, ja ryhmä ESP saa yksipuolisen ESP-puudutuksen. Kaikkia potilaita tarkkaillaan elektrokardiografialla, perifeerisellä happisaturaatiolla (SpO2) ja noninvasiivisella verenpaineella ennen puudutusta. Esilääkityksenä annetaan laskimonsisäistä midatsolaamia (0,02 mg/kg).

SPSIP-puudutus:

Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP) -puudutus tehdään 30 minuuttia ennen leikkausta potilaan istuessa. Ihon desinfioinnin jälkeen klooriheksidiinillä iho ja ihonalaiskudokset puudutetaan käyttämällä 2–4 ml 1-prosenttista lidokaiinia (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turkki). Lineaarista ultraääniluotainta (Mindray Diagnostic Ultrasound System, malli DC-T6) asetetaan lapaluun keskireunaa pitkin toisen ja kolmannen kylkiluun tasolle leikkauspuolella.

Anatomisia maamerkkejä, kuten epäkäslihas, iso suunnikaslihas (RMM), serratus posterior superior -lihas (SPSM) sekä toinen ja kolmas kylkiluu tunnistetaan. In-plane-tekniikalla 21 G x 0,8×100 mm:n kaikuinen eristetty neula (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Ranska) työnnetään SPSM- ja kolmannen kylkiluun väliseen faskiatilaan. Neulan oikea sijainti varmistetaan ruiskuttamalla 1–2 ml isotonista suolaliuosta. Varmistuksen ja negatiivisen aspiraation jälkeen annetaan 30 ml 0,25-prosenttista bupivakaiinihydrokloridia (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turkki). Puudutuksen suoritusaika, joka määritellään ultraääniluotaimen ensikosketuksesta ihoon neulan lopulliseen poistoon injektion jälkeen, kirjataan.

ESP-puudutus:

Erector Spinae Plane (ESP) -puudutus tehdään 30 minuuttia ennen leikkausta potilaan istuessa. Ihon desinfioinnin jälkeen klooriheksidiinillä iho ja ihonalaiskudokset puudutetaan käyttämällä 2–4 ml 1-prosenttista lidokaiinia (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turkki). Lineaarista ultraääniluotainta (Mindray Diagnostic Ultrasound System, malli DC-T6) asetetaan viidennen rintanikaman piikkihaarakkeen mediaalireunaa pitkin leikkauspuolella.

Anatomisia maamerkkejä, kuten epäkäslihas, iso suunnikaslihas (RMM), erektori spinae -lihas ja viidennen rintanikaman poikkihaarakkeet tunnistetaan. In-plane-tekniikalla 21 G x 0,8×100 mm:n kaikuinen eristetty neula (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Ranska) työnnetään erektori spinae -lihaksen ja viidennen rintanikaman väliseen faskiatilaan. Neulan oikea sijainti varmistetaan ruiskuttamalla 1–2 ml isotonista suolaliuosta. Varmistuksen ja negatiivisen aspiraation jälkeen annetaan 30 ml 0,25-prosenttista bupivakaiinihydrokloridia (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turkki).

Puudutuksen suoritusaika, joka määritellään ultraääniluotaimen ensikosketuksesta ihoon neulan lopulliseen poistoon injektion jälkeen, kirjataan.

Yleisanestesia
Leikkaussaliin saavuttaessa potilaita tarkkaillaan elektrokardiografialla, perifeerisellä happisaturaatiolla (SpO2) ja noninvasiivisella verenpaineella.
Anestesia indusoidaan laskimonsisäisellä propofolilla (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkki), fentanyylisitraatilla (1,5 mikrog/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkki) ja rokuroniumbromidilla (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turkki).

Anestesian ylläpito toteutetaan käyttämällä 6-prosenttista desfluraania 40-prosenttisessa happi-ilma-seoksessa ja jatkuvaa remifentaniili-infuusiota nopeudella 0,05 mikrog/kg/min.
Mekaanisen ventilaation asetukset säädetään siten, että kertahengitystilavuus on 6–8 ml/kg ja uloshengityksen hiilidioksidipaine pidetään 30–35 mmHg:ssa.
Anestesian syvyyttä tarkkaillaan jatkuvasti Bispectral Index (BIS™) -monitorilla (Medtronic plc, Dublin, Irlanti), tavoitteena BIS-arvo 40–60.
Jos syke tai keskimääräinen valtimopaine nousee yli 20 prosenttia lähtöarvosta, remifentaniiliannosta titrataan sen mukaan.

Kolmeakymmentä minuuttia ennen leikkauksen loppua kaikki potilaat saavat 15 mg/kg laskimonsisäistä parasetamolia (esim. Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkki) ja 1 mg/kg laskimonsisäistä tramadolia.
Pahoinvoinnin ja oksentelun estämiseksi annetaan 0,15 mg/kg laskimonsisäistä ondansetronia.
Potilaat, joilla on riittävä spontaani hengitys, ekstuboidaan ja siirretään heräämöön (PACU).

Hemodynaaminen seuranta
Syke, systolinen verenpaine, diastolinen verenpaine, keskimääräinen valtimopaine ja happisaturaatio tallennetaan seuraavissa aikapisteissä: ennen induktiota (lähtötaso), 5 minuuttia induktion jälkeen, 5 minuuttia viillon jälkeen, 15 minuuttia viillon jälkeen ja leikkauksen päättyessä.

Leikkauksen jälkeinen kipu ja kipulääkkeiden käyttö
Kipua arvioidaan VAS:lla levossa (staattinen) ja liikkeessä (dynaaminen) 0, 1, 4, 8, 12 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen.
Kaikki potilaat käyttävät potilasohjattua analgesiaa (PCA) ilman perusinfuusiota.
PCA-laite on asetettu antamaan 1 mg morfiinia (0,2 mg/ml pitoisuus) 10 minuutin lukitusvälein.
Potilaita ohjeistetaan painamaan PCA-painiketta, kun VAS ≥ 4.
Laskimonsisäistä parasetamolia annetaan 8 tunnin välein.
Pelastuskipulääkkeenä annetaan laskimonsisäistä tramadolia (1 mg/kg) jos VAS-pisteet pysyvät ≥ 4.
Opioidien, tulehduskipulääkkeiden ja muiden kipulääkkeiden kokonaismäärät kirjataan.

Leikkauksen jälkeisen toipumisen laatu
Leikkauksen jälkeistä toipumista arvioidaan 15-kohtaisella Quality of Recovery-15 (QoR-15) -kyselylomakkeella, joka arvioi viittä osa-aluetta: kipu, fyysinen mukavuus, fyysinen itsenäisyys, psykologinen tuki ja tunnetila.

Potilaan ja kirurgin tyytyväisyys
Tyytyväisyys arvioidaan 5-pisteen Likert-asteikolla, jossa 1 = ei tyytyväinen and 5 = erittäin tyytyväinen, perustuen potilaan ja kirurgin suulliseen palautteeseen.

Pahoinvointi ja oksentelu
Pahoinvointi ja oksentelu pisteytetään 4-pisteen asteikolla:
0 = ei lainkaan
1 = lievä
2 = kohtalainen
3 = vaikea
Mahdolliset komplikaatiot
Kaikki toimenpiteeseen tai leikkaukseen liittyvät mahdolliset komplikaatiot (esim. hematooma, ilmarinta, paikallispuudutuksen toksisuus, verisuonipunktio tai infektio) kirjataan.