Blokada płaszczyzny mięśnia zębatego tylnego górnego między żebrami w porównaniu z blokadą płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu po stabilizacji chirurgicznej złamań żeber

Celem niniejszego badania jest uzyskanie obiektywnych danych wykazujących skuteczność dwóch technik blokad regionalnych w leczeniu ostrego bólu.
Głównym celem jest porównanie wpływu blokady płaszczyzny międzyżebrowej górnego mięśnia zębatego tylnego (SPSIP) oraz blokady płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu (ESP) na wyniki w skali Visual Analog Scale (VAS) u pacjentów poddawanych chirurgicznej stabilizacji złamań żeber.
Do celów drugorzędowych należy ocena wpływu tych blokad na całkowite spożycie opioidów w pierwszych 24 godzinach oraz jakość powrotu do zdrowia po operacji.

Materiały i metody:

To prospektywne, randomizowane badanie kliniczne obejmie chętnych pacjentów w wieku 18-65 lat, sklasyfikowanych jako stan fizyczny I-III wg Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA), ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) <35 kg/m².
Wszyscy uczestnicy zostaną szczegółowo poinformowani o protokole badania, a przed włączeniem uzyskana zostanie pisemna świadoma zgoda.
Pacjenci otrzymają instrukcję dotyczącą stosowania skali VAS do oceny bólu, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 – najgorszy możliwy ból.

Pacjenci spełniający kryteria wykluczenia zostaną wycofani z badania.
Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup metodą prostej randomizacji komputerowej (https://www.randomizer.org).
Randomizacji dokona członek zespołu niezaangażowany w opiekę nad pacjentem, który przygotuje również zapieczętowane nieprzezroczyste koperty, aby ukryć przydział do grupy aż do momentu tuż przed wykonaniem blokady.

Grupy badawcze i procedury blokad: Grupa SPSIP otrzyma jednostronną blokadę SPSIP, a grupa ESP jednostronną blokadę ESP.
U wszystkich pacjentów przed blokadą będzie monitorowane EKG, wysycenie krwi obwodowej tlenem (SpO#) oraz nieinwazyjne ciśnienie krwi.
Zostanie podana premedykacja z dożylnym midazolamem (0,02 mg/kg).

Blokada SPSIP:

Blokadę płaszczyzny międzyżebrowej górnego mięśnia zębatego tylnego (SPSIP) wykonuje się 30 minut przed operacją, z pacjentem w pozycji siedzącej.
Po dezynfekcji skóry chlorheksydyną, skórę i tkankę podskórną znieczula się 2-4 ml 1% lidokainy (Aritmal®, Osel İlaçları, Turcja).
Głowicę liniową aparatu USG (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) umieszcza się wzdłuż przyśrodkowego brzegu łopatki na poziomie drugiego i trzeciego żebra po stronie operowanej.

Identyfikuje się struktury anatomiczne, w tym mięsień czworoboczny, mięsień romboidalny większy (RMM), mięsień zębaty tylny górny (SPSM) oraz drugie i trzecie żebro.
Stosując podejście w płaszczyźnie (in-plane), wprowadza się 21G 0,8×100 mm igłę echogeniczną izolowaną (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francja) do powięziowej płaszczyzny między SPSM a trzecim żebrem.
Właściwe położenie igły potwierdza się wstrzyknięciem 1-2 ml izotonicznego roztworu soli fizjologicznej.
Po potwierdzeniu i ujemnej aspiracji podaje się 30 ml 0,25% chlorowodorku bupiwakainy (Buvasin®, Vem İlaçları, Turcja).
Rejestruje się czas wykonania blokady, definiowany jako czas od początkowego kontaktu głowicy USG ze skórą do ostatecznego usunięcia igły po wstrzyknięciu.

Blokada ESP:

Blokadę płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu (ESP) wykonuje się 30 minut przed operacją, z pacjentem w pozycji siedzącej.
Po dezynfekcji skóry chlorheksydyną, skórę i tkankę podskórną znieczula się 2-4 ml 1% lidokainy (Aritmal®, Osel İlaçları, Turcja).
Głowicę liniową aparatu USG (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) umieszcza się wzdłuż przyśrodkowego brzegu wyrostków kolczystych na poziomie piątego kręgu piersiowego po stronie operowanej.

Identyfikuje się struktury anatomiczne, w tym mięsień czworoboczny, mięsień romboidalny większy (RMM), mięsień prostownik grzbietu oraz wyrostki poprzeczne piątego kręgu piersiowego.
Stosując podejście w płaszczyźnie (in-plane), wprowadza się 21G 0,8×100 mm igłę echogeniczną izolowaną (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francja) do powięziowej płaszczyzny między mięśniem prostownikiem grzbietu a piątym kręgiem piersiowym.
Właściwe położenie igły potwierdza się wstrzyknięciem 1-2 ml izotonicznego roztworu soli fizjologicznej.
Po potwierdzeniu i ujemnej aspiracji podaje się 30 ml 0,25% chlorowodorku bupiwakainy (Buvasin®, Vem İlaçları, Turcja).
Rejestruje się czas wykonania blokady, definiowany jako czas od początkowego kontaktu głowicy USG ze skórą do ostatecznego usunięcia igły po wstrzyknięciu.

Znieczulenie ogólne:
Po wejściu na salę operacyjną pacjenci będą monitorowani za pomocą EKG, wysycenia krwi obwodowej tlenem (SpO#) i nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi.
Znieczulenie będzie indukowane dożylnie propofolem (2 mg/kg, Polifarma İlaç Sanayi ve Ticaret A. Ş., Ergene, Turcja), cytrynianem fentanylu (1,5 mcg/kg, Polifarma İlaç Sanayi ve Ticaret A. Ş., Ergene, Turcja) oraz bromkiem rokuronium (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma İlaç ve Kimya Sanayi A. Ş., Turcja).

Podtrzymanie znieczulenia będzie zapewnione przy użyciu 6% desfluranu w mieszaninie 40% tlenu z powietrzem oraz ciągłego wlewu remifentanylu w dawce 0,05 mcg/kg/min.
Ustawienia wentylacji mechanicznej zostaną dostosowane tak, aby uzyskać objętość oddechową 6-8 ml/kg, z końcowo-wydechowym CO# utrzymywanym na poziomie 30-35 mmHg.
Głębokość znieczulenia będzie stale monitorowana za pomocą monitora Bispektralnego Indeksu (BIS™) (Medtronic plc, Dublin, Irlandia), z docelową wartością BIS 40-60.
Jeśli tętno lub średnie ciśnienie tętnicze wzrośnie o >20% od wartości wyjściowej, dawka remifentanylu zostanie odpowiednio dostosowana.

Trzydzieści minut przed zakończeniem operacji wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie 15 mg/kg paracetamolu (np. Paracerol®, Polifarma İlaç Sanayi ve Ticaret A. Ş., Ergene, Turcja) i 1 mg/kg tramadolu dożylnie.
Aby zapobiec nudnościom i wymiotom, poda się dożylnie 0,15 mg/kg ondansetronu.
Pacjenci z odpowiednią wentylacją spontaniczną zostaną ekstubowani i przeniesieni na salę poanestetyczną (PACU).

Monitorowanie hemodynamiczne:
Tętno, skurczowe ciśnienie krwi, rozkurczowe ciśnienie krwi, średnie ciśnienie tętnicze oraz wysycenie tlenem będą rejestrowane w następujących punktach czasowych: przed indukcją (wartość wyjściowa), 5 minut po indukcji, 5 minut po nacięciu chirurgicznym, 15 minut po nacięciu oraz pod koniec operacji.

Ból pooperacyjny i stosowanie leków przeciwbólowych:
Ból będzie oceniany za pomocą skali VAS w spoczynku (statyczny) i podczas ruchu (dynamiczny) po 0, 1, 4, 8, 12 i 24 godzinach po operacji.
Wszyscy pacjenci będą stosować pacjento-kontrolowaną analgezję (PCA) bez wlewu podstawowego.
Urządzenie PCA zostanie ustawione na podawanie 1 mg morfiny (stężenie 0,2 mg/ml) z 10-minutowym okresem blokady.
Pacjenci zostaną poinstruowani, aby nacisnąć przycisk PCA, gdy VAS ≥ 4.
Paracetamol dożylnie będzie podawany co 8 godzin.
Ratunkowa analgezja z tramadolem dożylnym (1 mg/kg) zostanie zastosowana, jeśli wyniki VAS pozostaną ≥4.
Całkowita ilość opioidów, NLPZ i innych leków przeciwbólowych zostanie odnotowana.

Jakość powrotu do zdrowia pooperacyjnego:
Powrót do zdrowia pooperacyjnego zostanie oceniony za pomocą 15-itemowego kwestionariusza Quality of Recovery-15 (QoR-15), który ocenia pięć domen: ból, komfort fizyczny, niezależność fizyczną, wsparcie psychologiczne i stan emocjonalny.

Satysfakcja pacjenta i chirurga:
Satysfakcja zostanie oceniona za pomocą 5-stopniowej skali Likerta, gdzie 1 = niezadowolony, a 5 = bardzo zadowolony, na podstawie ustnej informacji zwrotnej od pacjenta i chirurga.

Nudności i wymioty:

Nudności i wymioty będą oceniane w 4-stopniowej skali:

0 = brak
1 = łagodne
2 = umiarkowane
3 = ciężkie
Potencjalne powikłania: Wszelkie powikłania związane z blokadą lub zabiegiem chirurgicznym (np. krwiak, odma opłucnowa, toksyczność anestetyku miejscowego, nakłucie naczynia lub infekcja) zostaną odnotowane.