Блокада межрёберного нерва в задневерхней зубчатой мышце против блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, после хирургической стабилизации переломов рёбер

Данное исследование направлено на получение объективных данных для демонстрации эффективности двух методов регионарной блокады в лечении острой боли. Первичная цель — сравнить влияние блокады межреберной плоскости верхней задней зубчатой мышцы (SPSIP) и блокады плоскости мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP), на показатели визуальной аналоговой шкалы (VAS) у пациентов, перенесших хирургическую стабилизацию переломов ребер. Вторичные исходы включают оценку влияния этих блокад на общее потребление опиоидов в первые 24 часа и качество послеоперационного восстановления.

Материалы и методы:

Это проспективное рандомизированное клиническое исследование будет включать добровольных пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, классифицированных по физическому статусу ASA I-III (Американское общество анестезиологов), с индексом массы тела (ИМТ) <35 кг/м². Все участники будут подробно проинформированы о протоколе исследования, и до включения будет получено информированное согласие в письменной форме. Пациентов проинструктируют по использованию VAS для оценки боли, где 0 означает отсутствие боли, а 10 — невыносимую боль.

Пациенты, соответствующие критериям исключения, будут исключены из исследования. Участники будут случайным образом распределены в одну из двух групп с помощью компьютерной простой рандомизации (https://www.randomizer.org). Рандомизация будет выполняться членом команды, не участвующим в уходе за пациентами, который также подготовит запечатанные непрозрачные конверты для скрытия распределения по группам до непосредственно перед выполнением блокады.

Группы исследования и методики блокад: Группе SPSIP будет выполнена односторонняя блокада SPSIP, а группе ESP — односторонняя блокада ESP. Всем пациентам перед блокадой будет проводиться мониторинг с помощью электрокардиографии, периферической сатурации кислорода (SpO₂) и неинвазивного артериального давления. Премедикация внутривенным мидазоламом (0,02 мг/кг) будет проведена.

Блокада SPSIP:

Блокада межреберной плоскости верхней задней зубчатой мышцы (SPSIP) будет выполнена за 30 минут до операции в положении пациента сидя. После дезинфекции кожи хлоргексидином кожу и подкожные ткани анестезируют с использованием 2-4 мл 1% лидокаина (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Турция). Линейный ультразвуковой датчик (портативная диагностическая ультразвуковая система Mindray, модель DC-T6) будет размещен по медиальному краю лопатки на уровне второго и третьего ребер на стороне операции.

Будут идентифицированы анатомические ориентиры, включая трапециевидную мышцу, большую ромбовидную мышцу (БРМ), верхнюю заднюю зубчатую мышцу (ВЗМ) и второе и третье ребра. Используя подход in-plane, иглу 21G 0,8×100 мм эхогенную изолированную (Echoplex®+, Vygon SA, Экен, Франция) введут в фасциальное пространство между ВЗМ и третьим ребром. Правильное положение иглы будет подтверждено введением 1-2 мл изотонического раствора. После подтверждения и отрицательной аспирации будет введено 30 мл 0,25% бупивакаина гидрохлорида (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Турция). Время выполнения блокады, определяемое как время от первоначального контакта ультразвукового датчика с кожей до окончательного извлечения иглы после инъекции, будет зарегистрировано.

ESP:

Блокада плоскости мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP), будет выполнена за 30 минут до операции в положении пациента сидя. После дезинфекции кожи хлоргексидином кожу и подкожные ткани анестезируют с использованием 2-4 мл 1% лидокаина (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Турция). Линейный ультразвуковой датчик (портативная диагностическая ультразвуковая система Mindray, модель DC-T6) будет размещен по медиальному краю остистых отростков на уровне пятого грудного позвонка на стороне операции.

Будут идентифицированы анатомические ориентиры, включая трапециевидную мышцу, большую ромбовидную мышцу (БРМ), мышцу, выпрямляющую позвоночник, и поперечные отростки пятого грудного позвонка. Используя подход in-plane, иглу 21G 0,8×100 мм эхогенную изолированную (Echoplex®+, Vygon SA, Экен, Франция) введут в фасциальное пространство между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и пятым грудным позвонком. Правильное положение иглы будет подтверждено введением 1-2 мл изотонического раствора. После подтверждения и отрицательной аспирации будет введено 30 мл 0,25% бупивакаина гидрохлорида (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Турция).

Время выполнения блокады, определяемое как время от первоначального контакта ультразвукового датчика с кожей до окончательного извлечения иглы после инъекции, будет зарегистрировано.

Общая анестезия При поступлении в операционную пациентам будет проводиться мониторинг с помощью электрокардиографии, периферической сатурации кислорода (SpO₂) и неинвазивного артериального давления. Анестезию вводят внутривенным пропофолом (2 мг/кг, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Эргене, Турция), фентанила цитратом (1,5 мкг/кг, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Эргене, Турция) и рокурония бромидом (0,6 мг/кг, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Турция).

Поддержание анестезии будет осуществляться с использованием 6% десфлурана в смеси 40% кислорода и воздуха и непрерывной инфузии ремифентанила в дозе 0,05 мкг/кг/мин. Настройки искусственной вентиляции легких будут отрегулированы для обеспечения дыхательного объема 6-8 мл/кг при поддержании конечного выдыхаемого CO₂ на уровне 30-35 мм рт. ст. Глубина анестезии будет контролироваться непрерывно с помощью монитора биспектрального индекса (BIS™) (Medtronic plc, Дублин, Ирландия) с целевым значением BIS 40-60. Если частота сердечных сокращений или среднее артериальное давление повышаются >20% от исходного, доза ремифентанила будет соответственно титроваться.

За тридцать минут до окончания операции все пациенты получат 15 мг/кг внутривенного парацетамола (например, Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Эргене, Турция) и 1 мг/кг внутривенного трамадола. Для предотвращения тошноты и рвоты будет введено 0,15 мг/кг внутривенного ондансетрона. Пациенты с адекватным спонтанным дыханием будут экстубированы и переведены в отделение посленаркозного наблюдения (PACU).